Shtëpi > Mjetet > Regjistri elektronik mjekësor i pacientit: avantazhet e punës, veçoritë e zbatimit dhe menaxhimit. Regjistri elektronik mjekësor (EMR): avantazhet dhe disavantazhet

Regjistri elektronik mjekësor i pacientit: avantazhet e punës, veçoritë e zbatimit dhe menaxhimit. Regjistri elektronik mjekësor (EMR): avantazhet dhe disavantazhet

Referencat për konfidencialitetin mjekësor dhe kërkesat ligjore nuk zbatohen aktualisht për pacientët në klinika. Siç zbuloi vëzhguesi i portalit, përveç lidhjeve me rregulloret, mjekët kanë arsye të tjera për të refuzuar të lëshojnë një kartë ambulatore.

Një luftë e qetë që po vazhdon me sukses të ndryshëm

Të dhënat mjekësore janë dokumentet kryesore kryesore të kontabilitetit për kujdesin ambulator. Kjo është miratuar me urdhrin e Ministrisë së Shëndetësisë së Republikës së Bjellorusisë, datë 30 gusht 2007 Nr. 710 "Për miratimin e formave të dokumentacionit mjekësor parësor në klinikat ambulatore". Ato mund të jenë të ndryshme - në kontrast me profilin e institucionit:

formulari nr. 025/u-07 “Procesverbali mjekësor i një pacienti ambulator”;
formulari nr. 065/u-07 “Procesverbali mjekësor i pacientit ambulator me infeksione seksualisht të transmetueshme”;
formulari nr.065-1/u-07 “Procesverbali mjekësor i një pacienti me sëmundje mykotike, zgjebe”;
Formulari nr. 065-2/u-07 “Procesverbali mjekësor i një pacienti ambulator me sëmundje të lëkurës”.

Kartela mjekësore ambulatore është dokumenti kryesor mjekësor i pacientit dhe plotësohet për një person kur ai aplikon për herë të parë për kujdes mjekësor.

Dhe këtu fillojnë problemet në marrëdhëniet mes mjekëve dhe pacientëve. Mjekët pretendojnë se kartela është pronë e organizatës mjekësore dhe dorëzimi i saj tek pacientët është i ndaluar. Për më tepër, shënimet në këtë dokument janë informacion konfidencial dhe nuk i nënshtrohen zbulimit.

Por, nga ana tjetër, pacientët kanë një pyetje krejtësisht të arsyeshme: "Pse të dhënat për gjendjen e shëndetit tim janë pronë e klinikës?" Një portal kohë më parë me një kërkesë për të gjykuar njerëzit në anët e kundërta të derës së zyrës së mjekut. Dhe kam dëgjuar se një kartë ambulatori mjekësor është një dokument që plotësohet dhe mbahet nga njerëz që kanë arsimi special, duke përdorur terminologji profesionale dhe shkurtesa të pranueshme. Dhe këto karta "mbahen jo për pacientin, por për mjekun që merr pjesë dhe kolegët e tij mjekësorë - ato pasqyrojnë punën mjekësore dhe grumbullojnë informacione për pacientin".

Në të njëjtën kohë, pacientët kureshtarë zbuluan se në vitin 1998, Ministria e Shëndetësisë e Republikës së Bjellorusisë nxori Urdhrin nr. 384, i cili ndalonte ruajtjen e kartave ambulatore në duart e pacientëve . Por! Dokumenti ka humbur fuqi prej kohësh për shkak të miratimit të Rezolutës së Ministrisë së Shëndetësisë të Republikës së Bjellorusisë, datë 20 nëntor 2007 nr. 119.

Siç zbuloi një vëzhgues i portalit, ekziston një dokument tjetër interesant: një letër nga Ministria e Shëndetësisë e Bjellorusisë e datës 31 korrik 2009, e cila u shfaq në përgjigje të një propozimi nga Prokuroria e Përgjithshme për të eliminuar shkeljet e legjislacionit të kujdesit shëndetësor në drejtim të njohja e qytetarëve me informacione për shëndetin e tyre.

Në letër theksohet se në përputhje me nenin 46 të ligjit të Republikës së Bjellorusisë "Për kujdesin shëndetësor", informacioni për gjendjen shëndetësore të pacientit jepet nga mjeku që merr pjesë për pacientin ose personat e specifikuar në pjesën 2 të nenit 18 të këtij ligji. :

për të mitur - njëri nga prindërit, prindërit birësues, kujdestarët, kujdestarët;
për personat e njohur si juridikisht të paaftë në mënyrën e përcaktuar - kujdestarët;
për personat të cilët nuk janë në gjendje të marrin një vendim të informuar për arsye shëndetësore - bashkëshorti ose një nga të afërmit e ngushtë (prindër, fëmijë të rritur, vëllezër e motra, nipër e mbesa, gjyshërit).

Informacioni për gjendjen shëndetësore të pacientit paraqitet nga mjeku që merr pjesë "në një formë që plotëson kërkesat e etikës mjekësore dhe deontologjisë (doktrina e problemeve të moralit dhe moralit - NËSE) dhe e kuptueshme për një person që nuk ka njohuri të veçanta në fushën e kujdesit shëndetësor.”

Më tej, dokumenti thotë se, nëse është e nevojshme, pacienti ose përfaqësuesi i tij (shih listën më lart), organizatat e kujdesit shëndetësor lëshojnë ekstrakte nga të dhënat mjekësore, certifikatat dhe dokumentet e tjera që përmbajnë informacion për gjendjen shëndetësore.

Ministria e Shëndetësisë rikujton gjithashtu se organizata e kujdesit shëndetësor siguron ruajtjen e të dhënave mjekësore në përputhje me kërkesat e ruajtjes së konfidencialitetit mjekësor. Dhe konfidencialiteti mjekësor, sipas nenit 46 të ligjit të Republikës së Bjellorusisë "Për kujdesin shëndetësor", përbëhet nga:

informacion në lidhje me faktin që pacienti ka aplikuar kujdesi mjekësor dhe gjendjen e tij shëndetësore;
informacion në lidhje me praninë e sëmundjes, diagnozën, metodat e mundshme të ofrimit të kujdesit mjekësor, rreziqet që lidhen me ndërhyrjen mjekësore, si dhe alternativat e mundshme për ndërhyrjen mjekësore të propozuar;
informacione të tjera, përfshirë informacionin personal, të marrë gjatë ofrimit të kujdesit mjekësor për pacientin, dhe në rast vdekjeje - informacion mbi rezultatet e një ekzaminimi patologjik.

Rishikimi ligjor - vetëm në prani të profesionistëve

Por çfarë ndodh me pacientët që duan, të themi, të verifikojnë nëse shënimet e marra nga profesionistët mjekësorë janë të sakta? Në fund të fundit, shpesh lindin mosmarrëveshje midis mjekëve dhe pacientëve. Në letrën e Ministrisë së Shëndetësisë të përmendur më sipër përmendet një kompromis. Le t'i lejojmë vetes një citim.

“Nëse është e nevojshme, pacienti ose përfaqësuesi i tij ligjor mund të familjarizohet me të dhënat e tij mjekësore ambulatore (formulari Nr. 025/u-07) ose mjekësore spitalore (formulari nr. 003/u-07) në një organizatë shëndetësore në prani të punëtorët mjekësorë.”

Aleksandër Nesterov

Pothuajse të gjitha vendet e zhvilluara parashikojnë ekzaminimin e detyrueshëm mjekësor të të rriturve dhe fëmijëve. Masat e tilla rregullohen nga Ministria e Shëndetësisë dhe kanë për qëllim mbrojtjen e shëndetit të qytetarëve. Format e çertifikatave mund të jenë shumë të ndryshme dhe varen nga grupi specifik në cilin ekip do të jetë personi. Zhvilluar në vendin tonë i gjithë sistemi dokumente për këto qëllime.

Në këtë artikull do të studiojmë çështjen e regjistrimit dhe marrjes së një certifikate, pa të cilën një fëmijë nuk mund të pranohet në kopsht. Pjesëmarrja në institucionet arsimore parashkollore është një hap i rëndësishëm në jetën e fëmijëve dhe prindërve të tyre. Prandaj, duhet të dini saktësisht se çfarë duhet që fëmija juaj të fillojë të shkojë në kopsht. Bëhet fjalë për në lidhje me kartelën mjekësore të fëmijës formulari 026/u, pasi prindërit janë të interesuar se çfarë informacioni duhet të përmbajë dhe si përpunohet.

Fëmija hyn në kopsht dhe shkollë në bazë të Urdhrit të Ministrisë së Shëndetësisë të Federatës Ruse. Rekomandohet të mblidhni dokumente mjekësore 1-2 muaj përpara datës së vizitës së tij të parë në një institucion arsimor të përgjithshëm.

Le të shqyrtojmë dokumentet mjekësore të nevojshme për t'u regjistruar në një shkollë apo kopsht fëmijësh. Këto përfshijnë:

Karta e vaksinimit parandalues F-63;

Karta mjekësore F-026u;

Certifikata e vaksinimit (libri blu);

Polica e sigurimit të detyrueshëm mjekësor;

Informacion rreth mjedisit epidemiologjik.

Pse keni nevojë për një kartë mjekësore?

Formulari 026/у kërkohet që fëmija të pranohet në ekip kopshti i fëmijëve ose një institucion arsimor të përgjithshëm. Kryerja e ekzaminimit të kërkuar për marrjen e kartës është pikë e rëndësishme jo vetëm për të shmangur shpërthimin e epidemive në një grup parashkollorësh, por edhe për të monitoruar gjendjen shëndetësore të fëmijëve. Kjo është, në thelb, është masë parandaluese. Duhet mbajtur mend se patologjia e zbuluar në kohë jep një shans të lartë për eliminimin e plotë të saj pa pasoja. Çfarë tjetër ofron kartela mjekësore e një fëmije?

Nëse identifikohen probleme shëndetësore

Përveç kësaj, nëse gjatë ekzaminimit diagnostikohet një problem shëndetësor i fëmijës, ai mund të dërgohet në një institucion të specializuar parashkollor dhe prindërit do të marrin rekomandime të veçanta për veprime të mëtejshme. Nëse zbulohen probleme me shikimin, prindërit këshillohen të marrin në konsideratë mundësinë e një kopshti të veçantë për fëmijët me patologji të tilla. Rekomandime të tilla nuk janë diçka e tmerrshme, përkundrazi, ato synojnë të sigurojnë që fëmija të marrë ndihmë të specializuar në rivendosjen e shikimit. Kopshte të tilla fokusojnë aktivitetet e tyre në përmirësimin e shëndetit të fëmijëve me patologji të shikimit.

Nëse një nxënës ka patologji që nuk lejojnë intensitet të lartë aktivitet fizik, pediatri mund të lëshojë një leje të posaçme për të mos vijuar mësimet e edukimit fizik në shkollë. Mund të jetë ose i përkohshëm, derisa problemi të zgjidhet, ose i përhershëm.

Duke vizituar specialistë

Pyetja kryesore për të gjithë prindërit është se cilët specialistë të veçantë duhet të vizitohen për të marrë një certifikatë. Kartela mjekësore e fëmijës përfshin konsultimin me një gamë të gjerë mjekësh. Për ta marrë atë, para së gjithash, duhet të vizitoni një pediatër. Ai do të lëshojë referimet e nevojshme për specialistët, duke përfshirë analizat.

Lista e mjekëve

Në mënyrë tipike, lista e specialistëve të kërkuar përfshin:

Neuropatolog.
Okulist.
Kirurg.
Ortoped.
Otolaringolog.
Dermatologe.
Stomatologu.

Nëse një fëmijë vuan nga ndonjë sëmundje kronike, atëherë, sipas gjykimit të pediatrit, mund të lëshohen referime tek specialistë të tjerë të specializuar, si logopedi, gjinekolog, psikolog, endokrinolog ose androlog. Ministria e Shëndetësisë rekomandon vizitën tek gjinekologu për vajzat dhe një androlog për djemtë duke filluar nga mosha 14 vjeç. Kjo është e nevojshme edhe pa indikacione, për parandalimin e sëmundjeve seksualisht të transmetueshme dhe patologjive në sistemin riprodhues. Duhet të kihet parasysh se këta specialistë nuk janë të përfshirë në listën e vizitave të detyrueshme dhe ekzaminimi mund të kryhet vetëm në prani të prindit të fëmijës.

Marrja e testeve

Përveç vizitave dhe konsultimeve me specialistë të specializuar, për të marrë kartën mjekësore të fëmijës, është e nevojshme t'i nënshtrohen një sërë analizash. Si rregull, këto janë studime standarde:

Gjaku dhe urina për analiza të përgjithshme.
Feces për vezët e krimbave dhe organizma të tjerë protozoar.

Si rregull, rezultatet e hulumtimit jepen disa ditë pas lindjes. Kjo varet nga ngarkesa e laboratorit ambulator. Pas marrjes së të gjitha fletëve të testimit, kërkohet një vizitë e dytë te pediatri për të hartuar një kartë. Pas kësaj, ai duhet të nënshkruhet nga mjeku kryesor i klinikës. Dokumenti i jepet kopshtit me kërkesë të administratës së institucionit parashkollor. Një mostër e kartelës mjekësore të një fëmije është paraqitur më poshtë.

Konsiderohet optimale t'i jepet një muaj para se fëmija të pritet të ndjekë kopshtin. Certifikata duhet të dorëzohet në shkollë përpara datës 1 shtator, përndryshe fëmija nuk mund të lejohet të ndjekë mësimin. Kështu, është e nevojshme të merret parasysh koha që duhet për të lëshuar një kartë në mënyrë që të sigurohet në kohën e duhur në vendin e kërkesës.

Kartela mjekësore e fëmijës 026/у nënshkruhet nga mjeku kryesor i institucionit mjekësor vetëm nëse janë kaluar të gjitha analizat.

Si të përgatitemi siç duhet për teste?

Për të shmangur përsëritjen e analizave për shkak të të dhënave jo të besueshme, është e rëndësishme të ndiqni disa rekomandime kur përgatiteni për to. Këto këshilla standarde përfshijnë:

Urina duhet të mblidhet në enë të posaçme sterile të disponueshme. Para mbledhjes, duhet të kryeni higjienën e organeve gjenitale dhe t'i fshini ato me një peshqir dhe më pas të mblidhni pjesën e mesit të mëngjesit.
Marrja e mostrave të gjakut duhet të bëhet në mëngjes me stomak bosh. Analiza kryhet duke shpuar gishtin me një scarifier të veçantë. Disa prindër preferojnë ta blejnë vetë këtë gjilpërë në farmaci.
Feçet mblidhen edhe në enë plastike për një përdorim, të cilat shiten në çdo farmaci.

Dokumentet për regjistrim

Kur komisioni për lëshimin e kartës mjekësore të fëmijës për kopshtin, formulari 026/u, bëhet në klinikën e vendbanimit, kërkohet vetëm polica e sigurimit të fëmijës. Specialistët do të mund të gjejnë të gjithë informacionin e nevojshëm në kartën e zhvillimit të fëmijës të ruajtur në klinikë, duke përfshirë të dhënat e lindjes dhe kartën e vaksinimit. Nëse zgjidhni një klinikë private, do t'ju duhet të siguroni një paketë dokumentesh duke përfshirë:

Të dhënat në kartë

Formulari i kartës mjekësore të fëmijës për kopshtin plotësohet nga një infermiere ose pediatër. Informacioni i mëposhtëm tregohet në anën e përparme të dokumentit:

Mbiemri, emri, patronimi i fëmijës.
Data e lindjes.
Vendi i regjistrimit të përhershëm ose të përkohshëm.
Të dhënat e prindërve, duke përfshirë emrin e plotë, vendin e punës dhe numrin e telefonit.
Vaksinimet e kryera dhe reagimet ndaj tyre.
Alergji (nëse ka).

Çdo specialist i ngushtë plotëson kolonën e tij në kartelën mjekësore pas ekzaminimit dhe konsultimit. Kur të gjithë treguesit janë normalë, një shenjë "e shëndetshme" vendoset në një kolonë të veçantë. Nëse ka patologji, specialisti fut të dhëna për to në kartelë dhe merr një vendim nëse fëmija mund të ndjekë kopshtin në kushte të përgjithshme.

Sa kushton për të marrë kartën mjekësore të një fëmije për kopshtin e fëmijëve?

Opsionet dhe kostot e inspektimit

Një ekzaminim mjekësor kryhet pa pagesë në klinikën e fëmijëve në vendbanimin tuaj. Ky proces është mjaft i gjatë, ndonjëherë zgjat më shumë se një javë, gjë që është për shkak të mospërputhjes midis orareve të specialistëve vendas. Gjithashtu, testimi në klinikat publike kërkon mjaft kohë. Kjo për shkak të pajisjeve të dobëta të laboratorëve në klinikë dhe ngarkesës jonormale të tyre të punës.

Ka raste kur nxënësve të shkollës u ofrohet mundësia për t'iu nënshtruar një kontrolli mjekësor direkt në institucioni arsimor. Është gjithashtu falas dhe padyshim i përshtatshëm si për fëmijën ashtu edhe për prindërit.

Është e mundur të pajiset me kartën mjekësore të fëmijës në baza private në një klinikë joshtetërore. Avantazhi kryesor i këtij opsioni është shpejtësia. Në varësi të takimit paraprak me specialistë, dokumenti i kërkuar Ju mund ta merrni atë të nesërmen pas aplikimit tuaj. Me këtë opsion, është e mundur të vizitoni specialistë edhe brenda një ore. Sidoqoftë, për një shpejtësi kaq të lartë shërbimi do t'ju duhet të paguani shumë, pasi çmimi do të përfshijë konsultime me specialistë dhe teste laboratorike.

Kostoja mesatare e një ekzaminimi mjekësor është nga tre mijë rubla. E gjitha varet nga klinika e zgjedhur. Institucionet mjekësore private ofrojnë ekzaminim gjithëpërfshirës për një sasi të caktuar. Megjithatë, përpara se të përdorni oferta të tilla, studioni me kujdes se cilët specialistë dhe ekzaminime specifike përfshihen në çmim, në mënyrë që të mos keni nevojë të paguani shtesë në të ardhmen për konsultën e nevojshme. Qëllimi i nënshtrimit të një kontrolli mjekësor nuk është vetëm dhe jo aq shumë për të hartuar një kartë, por edhe për të parandaluar sëmundjet dhe patologjitë.

Ne rishikuam formularin e kartelës mjekësore të fëmijës 026/у.

KARTELA MJEKËSORE.

Kërkesat themelore për hartimin e një karte mjekësore për një pacient ambulator

Marrja e informacionit të besueshëm që pasqyron plotësisht gjendjen shëndetësore të pacientëve, disponueshmërinë e kujdesit mjekësor, cilësinë e tij dhe çështje të tjera të organizimit të kujdesit ambulator kërkon njohjen e rregullave për mbajtjen e të dhënave parësore mjekësore. Mjekët jo gjithmonë vlerësojnë rëndësinë e këtij problemi dhe nuk i kushtojnë vëmendje dokumenteve kryesore të kontabilitetit dhe operacional mjekësor dhe ligjor të përdorur në punën e tyre.

Dokumentacioni mjekësor është dokumente të formës së vendosur, të destinuara për regjistrimin e rezultateve të masave terapeutike, diagnostike, parandaluese, rehabilituese, sanitare dhe higjienike dhe të tjera. Kjo ju lejon të përmbledhni dhe analizoni këtë informacion. Dokumentacioni mjekësor është kontabiliteti dhe raportimi, mbajtësi i tij është institucionet mjekësore, prandaj, mjekët e institucioneve mjekësore janë përgjegjës për regjistrimin e gabuar dokumentet përkatëse.

Të dhënat mjekësore janë kritike pjesë përbërëse procesi i trajtimit dhe diagnostikimit, sigurimi i ndërveprimit të punonjësve mjekësorë dhe monitorimi i gjendjes shëndetësore të pacientëve gjatë ofrimit të kujdesit mjekësor për pacientët në mjedise ambulatore. Vetëm dokumentacioni mjekësor parësor i plotësuar saktë (përfshirë të dhënat mjekësore) lejon personelin mjekësor të marrë vendime adekuate në situata specifike klinike.

Dokumentacioni mjekësor statistikor i regjistrimit, mbi bazën e të cilit krijohen statistikat e sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë, është mjaft kompleks, ndaj keqkuptimi ose pakujdesia gjatë plotësimit të tij mund të çojë në gabime serioze. Të dhënat e pasqyruara në kartelën mjekësore të një pacienti ambulator janë të rëndësishme për formimin e një gjendjeje të besueshme raportimi statistikor.

Dokumentacioni mjekësor i hartuar në institucionet mjekësore përdoret në zbatimin e kontrollit të cilësisë së departamentit dhe jo-departamentit të kujdesit mjekësor. Rritja e numrit të procedurës paraprake dhe procedurat ligjore, nevoja për përmirësimin e mëtejshëm të sistemit për monitorimin e cilësisë së kujdesit mjekësor dhe vlerësimin e punës së punonjësve mjekësorë rrit ndjeshëm kërkesat për mbajtjen e të dhënave parësore mjekësore. Përveç kësaj, mjeku që merr pjesë duhet të kujtojë vazhdimisht anën juridike mbajtja e dokumenteve mjekësore, respektimi i rregullave bazë për plotësimin e tyre.

Bazuar në sa më sipër, është e nevojshme të theksohet mundësia e standardizimit të dokumentacionit parësor mjekësor, kjo do të ndihmojë mjekun të zhvillojë aftësitë në përgatitjen e tij dhe të kursejë kohë.

Dokumenti kryesor kryesor i kontabilitetit për kujdesin ambulator është kartela mjekësore ambulatore - formulari nr. 025/u-87, i miratuar me urdhër të Ministrisë së Shëndetësisë të BRSS, datë 31 dhjetor 1987

1338 "Për mbajtjen e një forme të re të dosjes mjekësore ambulatore" (me ndryshime dhe shtesa), dhe formulari nr. 025/u-04, miratuar me urdhër të Ministrisë së Shëndetësisë dhe Zhvillimit Social të Rusisë, datë 22 nëntor 2004 Nr. 255 “Për procedurën e ofrimit të kujdesit parësor shëndetësor për qytetarët që kanë të drejtë të marrin kompletin shërbimet sociale" Formularët e regjistrimit nr.025/u-87 dhe nr.025/u-04 plotësohen në përputhje me udhëzimet e miratuara nga urdhrat përkatës (shih shtojcat).

Kartela mjekësore ambulatore është dokumenti kryesor mjekësor i një pacienti që i nënshtrohet ekzaminimit dhe trajtimit në një mjedis ambulator. Ai plotësohet për çdo pacient kur ata kërkojnë për herë të parë kujdes mjekësor në një institucion të kujdesit shëndetësor. Një kartë mjekësore ambulatore për qytetarët që kanë të drejtë të marrin një grup shërbimesh sociale shënohet me shkronjën "L".

^ Parimet themelore të mbajtjes së një dosjeje mjekësore ambulatore janë:

përshkrimi i gjendjes së pacientit, masat e trajtimit dhe diagnostikimit, rezultatet e trajtimit, etj. informacionin e nevojshëm;
ruajtja e kronologjisë së ngjarjeve që ndikojnë në vendimmarrjen klinike dhe organizative;
pasqyrimi në dokumentacionin mjekësor të faktorëve socialë, fizikë, fiziologjikë dhe të tjerë që mund të ndikojnë tek pacienti dhe në rrjedhën e procesit patologjik;
të kuptuarit dhe pajtueshmërinë nga mjeku që merr pjesë me aspektet ligjore të aktiviteteve të tij, përgjegjësitë dhe rëndësinë e dokumentacionit mjekësor;
rekomandimet për pacientin pas përfundimit të ekzaminimit dhe përfundimit të trajtimit.

Kartela mjekësore ambulatore. Kërkesat e projektimit:

plotësoni faqen e titullit të kartës mjekësore në përputhje me urdhrat e Ministrisë së Shëndetësisë të BRSS, datë 31 dhjetor 1987 Nr. 1338 dhe Ministrisë Ruse të Shëndetësisë dhe Zhvillimit Social, datë 22 nëntor 2004 nr. 225;
pasqyrojnë ankesat e pacientit, historinë mjekësore, rezultatet e një ekzaminimi objektiv, diagnozën klinike (të verifikuar), masat e përshkruara diagnostike dhe terapeutike, konsultimet e nevojshme, si dhe të gjitha informacionet për monitorimin e pacientit në fazën paraspitalore (ekzaminimet mjekësore parandaluese, rezultatet e vëzhgimit dispanseri, vizitave në një stacion mjekësor urgjent ndihmës, etj.);
të identifikojë dhe regjistrojë faktorët e rrezikut që mund të përkeqësojnë ashpërsinë e sëmundjes dhe të ndikojnë në rezultatin e saj;
të paraqesë informacion objektiv dhe të arsyeshëm për të siguruar “mbrojtjen” e personelit mjekësor nga mundësia e një ankese ose veprimi ligjor;
regjistroni datën e çdo hyrjeje;
Çdo hyrje duhet të nënshkruhet nga një mjek (me emrin e plotë të deshifruar).
të përcaktojë çdo ndryshim, shtesë, duke treguar datën e ndryshimeve dhe nënshkrimin e mjekut;
mos lejoni regjistrime që nuk kanë të bëjnë me ofrimin e kujdesit mjekësor për një pacient të caktuar;
hyrjet në kartën e pacientit duhet të jenë të qëndrueshme, logjike dhe të menduara;
dërgoni menjëherë pacientin në një mbledhje të komisionit mjekësor dhe një ekzaminim mjekësor dhe social;
kushtojini vëmendje të veçantë shënimeve gjatë ofrimit të kujdesit mjekësor urgjent dhe në raste komplekse diagnostikuese;
të arsyetojë trajtimin e përshkruar për kategorinë preferenciale të pacientëve;
parashikojnë lëshimin e recetave në 3 kopje për kategoritë preferenciale të pacientëve (njëra është ngjitur në kartën e spitalit). Kartela mjekësore e një pacienti ambulator përbëhet nga fletë informacioni afatgjatë(ngjit në fillim të kartës) dhe fletët e informacionit operacional.

Fletët e informacionit afatgjatë pasqyrojnë: pjesën e pasaportës, fletën e shenjave të sinjalit - grupin e gjakut, faktorin Rh, reaksione alergjike, transferuar sëmundjet infektive.

Fleta e informacionit afatgjatë përfshin një fletë për regjistrimin e diagnozave përfundimtare (të rafinuara). Këto të dhëna janë thelbësore për plotësinë dhe saktësinë e të dhënave të sëmundshmërisë. Regjistrimi në kohë i të gjitha diagnozave në fletën e diagnozës përfundimtare i mundëson mjekut të marrë lehtësisht dhe shpejt informacion për sëmundjet e mëparshme të vuajtura nga pacienti, gjë që është e rëndësishme për vlerësimin e gjendjes së tij shëndetësore. Regjistrimet në fletën e diagnozës përfundimtare i lejojnë mjekut që merr pjesë të zgjidhë edhe çështjet e vëzhgimit klinik, trajtimit të veçantë, nevojës për këshillim, etj.

Më pas, kartela mjekësore e pacientit ambulator plotësohet me fletë të informacionit operacional - sipas rendit të ngjarjeve aktuale. Mjeku kujdestar regjistron në dokumentacionin parësor mjekësor datën dhe në disa raste edhe orën e vizitës në institucionin shëndetësor.

Duke marrë parasysh ankesat e aplikantit, detajet e tyre, historinë mjekësore, të dhënat objektive të ekzaminimit, mjeku përcakton një model nozologjik të pacientit (Urdhëri i Ministrisë së Shëndetësisë së Rusisë, datë 08/03/1999 Nr. 303 "Për zbatimin e standardi i industrisë “Protokollet për menaxhimin e pacientëve””). Modeli merr parasysh fazën, fazën e sëmundjes dhe komplikimet e mundshme. Kur bëni një diagnozë, vëmendje e veçantë duhet t'i kushtohet vlefshmërisë së saj.

Të gjitha gjendjet e dhimbshme dhe problemet shëndetësore të identifikuara gjatë kontaktit mjek-pacient i nënshtrohen regjistrimit dhe kodimit. Kodimi nozologjik kryhet sipas Klasifikimit Statistikor Ndërkombëtar të Sëmundjeve dhe Problemeve Shëndetësore të Lidhura, Rishikimi i Dhjetë (ICD-10).

Vëmendje e veçantë duhet t'i kushtohet regjistrimit të recetave të barnave përfitimi i kategorisë së pacientëve.

Një dosje mjekësore ambulatore duhet të përmbajë:

shënimi i mjekut për emërimin, diagnozën, rezultatet e ekzaminimit të pacientit në kohën e përshkrimit të barnave, duke konfirmuar nevojën për to;
data e recetës;
kopjet e recetave të lëshuara që tregojnë numrin e recetës;
doza dhe shpeshtësia e administrimit barna.

Data e recetës, numri i saj dhe emri i barit duhet të korrespondojnë me shënimin në kartën e spitalit. Medikamentet e përshkruara duhet të korrespondojnë me kodet e sëmundjes sipas ICD-10. Receta e barnave preferenciale për qytetarët që nuk janë të përfshirë në Regjistrin Federal të Personave që kanë të drejtë të marrin shtet ndihma sociale, është i ndaluar.

Në rast paaftësia e përkohshme Mblidhet një anamnezë eksperte dhe bëhet ekzaminimi i përkohshëm i aftësisë së kufizuar. Kur një pacient njihet si i paaftë përkohësisht, përfshirë kur viziton pacientin në shtëpi, lëshohet një certifikatë e paaftësisë për punë (certifikatë) në përputhje me urdhrin e Ministrisë së Shëndetësisë dhe Zhvillimit Social të Rusisë, datë 01.08.2007 Nr. 514. “Për procedurën e lëshimit të vërtetimeve të paaftësisë së përkohshme për punë nga organizatat mjekësore” dhe të tjera të vlefshme dokumentet rregullatore. Tregohen seria, numri i certifikatës së paaftësisë për punë, periudha e zgjatjes, data e vizitës së radhës te mjeku.

Gjatë ekzaminimeve të mëvonshme, kartela mjekësore e pacientit ambulator pasqyron dinamikën e sëmundjes; efektiviteti i trajtimit; justifikohet ose zgjatja e periudhës së lirimit të pacientit nga puna (studimi) ose mbyllja e certifikatës së paaftësisë për punë (certifikata).

Kur referon një pacient në një mbledhje të komisionit mjekësor, mjeku harton një epikrizë të shkurtër që tregon qëllimin e referimit, me një vlerësim të detyrueshëm të gjendjes së pacientit me kalimin e kohës, analizën e rezultateve të ekzaminimit dhe trajtimit. Gjithashtu shënohet numri i ditëve të paaftësisë së përkohshme për rastin e fundit të paaftësisë së përkohshme dhe për 12 muajt e fundit, prania (ose mungesa) e një grupi të aftësisë së kufizuar, puna e pritshme dhe prognoza klinike (me arsyetim).

Të dhënat e dokumentacionit mjekësor pëlqimin e pacientit për ndërhyrje mjekësore. Kjo parashikohet në Art. 32 (“Pëlqimi për ndërhyrjen mjekësore”) Bazat e legjislacionit Federata Ruse për mbrojtjen e shëndetit të qytetarëve (në tekstin e mëtejmë “Baza), ku thuhet se “parakusht i domosdoshëm për ndërhyrjen mjekësore është pëlqimi vullnetar i informuar i qytetarit”. Ky përfundim paraqet 3 karakteristika të ndërhyrjes mjekësore:

preliminariteti (pacienti duhet të ketë kohë për të studiuar informacionin dhe për të marrë një vendim në lidhje me opsionin e propozuar të ekzaminimit dhe trajtimit);
ndërgjegjësimi (përfshin informacion në lidhje me praninë e sëmundjes, metodat e trajtimit, rreziqet shoqëruese, opsionet e mundshme ndërhyrjet mjekësore, pasojat e tyre dhe rezultatet e trajtimit. Informacioni i jepet pacientit në përputhje me Pjesën 1 të Artit. 31 Bazat);
vullnetarizmi (pacienti duhet të marrë vendimin e tij për ndërhyrjen mjekësore dhe mund të konsultohet me specialistë të tjerë).

“Në rastet kur gjendja e një qytetari nuk e lejon atë të shprehë vullnetin e tij dhe ndërhyrja mjekësore është urgjente, çështja e zbatimit të saj në interes të qytetarit vendoset nga një këshill, dhe nëse është e pamundur të mblidhet një këshill, nga mjekun kujdestar direkt, me njoftim të mëvonshëm zyrtarët Objektet e kujdesit shëndetësor” (neni 32 i Bazave). Në Art. 32 nuk ekziston koncepti i një përfaqësuesi “ligjor”.

Në dokumentacionin mjekësor, pëlqimi vullnetar i pacientit për ndërhyrje mjekësore duhet të formalizohet në përputhje me pikën 03.02.10 “Formulari i pëlqimit të informuar të pacientit gjatë kryerjes së protokollit dhe informacion shtesë për pacientin dhe anëtarët e familjes” të urdhrit të Ministrisë. i Shëndetësisë së Rusisë, datë 03.08.1999 Nr. 303 "Për prezantimin e zbatimit të standardit të industrisë "Protokollet për menaxhimin e pacientit. Kërkesat e përgjithshme"". Formulari i miratimit të informuar nga protokolli është përshtatur për secilin model pacienti dhe duhet të përfshijë sa vijon: informacione të përgjithshme:

rreth etiologjisë dhe patogjenezës;
metodat e diagnostikimit, trajtimit, rehabilitimit;
metodat e parandalimit parësor dhe dytësor;
perspektivat dhe rezultatet e ndërhyrjes mjekësore;
komplikimet e mundshme, metodat dhe rezultatet e korrigjimit të tyre;
ndikimi i ndërhyrjes mjekësore në cilësinë e jetës.

“Është e mundur që në një protokoll të krijohen disa forma të pëlqimit të informuar të pacientit, duke reflektuar çështje që lidhen me diagnostikimin e sëmundjes, metodat individuale të parandalimit, trajtimit dhe rehabilitimit.

Nëse protokolli i menaxhimit të pacientit përmban metoda të parandalimit, diagnostikimit dhe trajtimit që janë potencialisht të rrezikshme për jetën dhe shëndetin e pacientit, ekspertët duhet t'i theksojnë ato në një seksion të veçantë të pëlqimit të informuar dhe të japin informacion për komplikimet e mundshme, metodat e parandalimit të tyre dhe korrigjim.

Gjatë zhvillimit të një formulari të pëlqimit të informuar, është e nevojshme të merren parasysh traditat që janë zhvilluar në vend, mentaliteti, kufizimet kombëtare dhe fetare.

Informacioni shtesë për pacientin përfshin informacion për vetë-mjekim dhe informacion për anëtarët e familjes për kujdesin ndaj pacientit, karakteristikat e dietës së tij, regjimit dhe marrjes së medikamenteve" (Urdhri i Ministrisë së Shëndetësisë së Rusisë, datë 03.08.1999 Nr. 303 "Për prezantimin e standardit të industrisë "Protokollet për menaxhimin e pacientëve"").

Pëlqimi për ndërhyrjen mjekësore formalizohet në të gjitha rastet e ekzaminimit, trajtimit dhe veprimeve të tjera që kanë një fokus parandalues, diagnostik, terapeutik, rehabilitues ose kërkimor, të kryera nga një mjek ose profesionist tjetër mjekësor në lidhje me një pacient specifik. Duhet të nënshkruhet nga mjeku që merr pjesë dhe pacienti.

Në përputhje me Art. 33 (“Refuzimi i ndërhyrjes mjekësore”) të Parimeve “...një qytetar ose përfaqësuesi i tij ligjor ka të drejtë refuzoni ndërhyrjen mjekësore ose të kërkojë ndërprerjen e saj... Nëse një qytetar ose përfaqësuesi i tij ligjor refuzon ndërhyrjen mjekësore, pasojat e mundshme duhet të shpjegohen në një formë të aksesueshme për të. Refuzimi i ndërhyrjes mjekësore me indikacion pasojat e mundshme hartohet si shënim në dokumentacionin mjekësor (përfshirë dhe kartelën mjekësore të pacientit që hartohet në përputhje me rrethanat) dhe nënshkruhet nga qytetari ose përfaqësuesi i tij ligjor, si dhe nga një punonjës mjekësor.”

Në rast vdekjeje të një pacienti, njëkohësisht me lëshimin e certifikatës së vdekjes, në kartelën mjekësore ambulatore bëhen shënimet për datën dhe shkakun e vdekjes. Shkaku i vdekjes është sëmundja ose lëndimi që nis zinxhirin e proceseve të sëmundjes që çojnë në vdekje, ose rrethanat e aksidentit ose aktit të dhunës që shkaktoi dëmtimin fatal. Të dhënat mjekësore të të ndjerit hiqen nga dosja ekzistuese dhe transferohen në arkiv për ruajtje.

Në paragrafin 3.2 të urdhrit të Ministrisë së Shëndetësisë së Rusisë nr. 291, FSS e Rusisë nr. 167, datë 06.10.1998 "Për miratimin e udhëzimeve për procedurën e monitorimit të organizimit të ekzaminimit të paaftësisë së përkohshme" thuhet se Krerët e autoriteteve shëndetësore të subjekteve përbërëse të Federatës Ruse duhet të sigurojnë ruajtjen e të dhënave mjekësore të pacientëve ambulatorë në institucionet e kujdesit shëndetësor në përputhje me procedurën e vendosur. Procedura për ruajtjen dhe lëvizjen e të dhënave mjekësoreËshtë e këshillueshme që të rregullohet një pacient ambulator me urdhër të mjekut kryesor të institucionit shëndetësor. Sistemi i ruajtjes së dokumentacionit parësor mjekësor duhet të parandalojë shkeljen e konfidencialitetit dhe mundësinë e aksesit të paligjshëm në të.

Shtojca 1

Udhëzime për mbajtjen e një forme të re

kartela mjekësore ambulatore Nr. 025/у-871

Kartela mjekësore ambulatore është dokumenti kryesor që pasqyron gjendjen shëndetësore të pacientit dhe plotësohet për të gjithë vizitorët për herë të parë. institucioni mjekësor.

Karta mjekësore plotësohet në të gjitha institucionet që ofrojnë kujdes ambulator, të përgjithshëm dhe të specializuar, urban dhe rural dhe qendrat shëndetësore mjekësore.

Shënim:

1. Kartela mjekësore e pacientit ambulator plotësohet:

– në institucionet kundër tuberkulozit – për pacientët e aplikuar dhe konsultativ fillimisht; për kontingjentet e regjistruar në një institucion antituberkuloz, plotësohet kartela mjekësore e të sëmurit me tuberkuloz (formulari nr. 081/u);

– në institucionet dermatovenerologjike – për pacientë sëmundjet e lëkurës dhe pacientët e referuar për konsultë; për pacientët me sëmundje seksualisht të transmetueshme plotësohet kartela e pacientit me sëmundje kërpudhore (formulari nr. 065/u për pacientët me sëmundje kërpudhore, plotësohet kartela mjekësore e pacientit me sëmundje mykotike (formulari nr 065-1/u);

– në klinikat antenatale – për pacientët gjinekologjikë dhe gratë që kërkojnë abort; Për gratë shtatzëna dhe ato pas lindjes, plotësohet kartela individuale për gruan shtatzënë dhe gruan pas lindjes (formulari nr. 111/u).

2. Në stacionet feldsher-mami dhe qendrat shëndetësore, në vend të kartelës mjekësore ambulatore, mbahet regjistri ambulator (formulari nr. 074/u).

Me futjen e njëkohshme të kartelave të reja mjekësore në punën e klinikave ambulatore, të gjithë regjistruesit mjekësorë, vendas infermieret dhe infermierë specialistë mjekësorë. E gjithë puna mbikëqyret nga kryeinfermierja, dhe në departamentet terapeutike nga infermierët e moshuar.

Një dosje mjekësore ambulatore përbëhet nga formularë për informacion afatgjatë dhe formularë për informacion operacional. Formularët e informacionit afatgjatë përfshijnë shenja paralajmëruese, një fletë për regjistrimin e diagnozave përfundimtare, të dhëna nga ekzaminimet parandaluese dhe një fletë për regjistrimin e përshkrimit të barnave narkotike. Ato janë të bashkangjitura paraprakisht (në shtypshkronjë) në kopertinën e fortë të kartelës mjekësore. Formularët e informacionit operacional përfshijnë inserte të zyrtarizuara për regjistrimin e vizitës së parë të pacientit tek specialistët e mëposhtëm: terapist lokal, kardiolog, reumatolog, endokrinolog, kirurg, urolog, neurolog, otolaringolog, okulist, si dhe inserte për një pacient me grip, infeksione akute të frymëmarrjes, dhimbje të fytit, për regjistrimin e një konsulte me kokën. departamenti, epikriza hap pas hapi në VKK, inserti i vizitës së kthimit. Formularët e informacionit operacional janë ngjitur në krehër të kartës së pacientit në formë të plotësuar, ndërsa pacienti kontakton specialistët në një takim ambulator dhe në shtëpi.

^ Informacion afatgjatë për pacientin

Formulari "Signal Shenjat" plotësohet nga një mjek i çdo specialiteti nëse shenjat e renditura në këtë fletë janë të pranishme ose zbulohen. Të dhënat e futura konfirmohen me nënshkrimin dhe vulën e mjekut.

“Fleta e evidentimit të diagnozave përfundimtare (të rafinuara)” plotësohet nga mjekë të të gjitha specialiteteve për çdo sëmundje për të cilën pacienti ka aplikuar në këtë institucion në vitin raportues. Sëmundja e zbuluar tek një pacient për herë të parë në jetën e tij konsiderohet e sapodiagnostikuar dhe shënohet me shenjën “+” (plus). Për më tepër, nëse sëmundja konstatohet kur aplikoni për një sëmundje, atëherë shenja "+" futet në kolonën 3; nëse sëmundja zbulohet gjatë një ekzaminimi mjekësor, atëherë shenja "+" futet në kolonën 4. Sëmundjet që mund të përsëriten disa herë (dhimbja e fytit, gripi, infeksionet respiratore akute, pneumonia, trauma etj.) konsiderohen si të reja çdo herë dhe shënohen me shenjën “+” (plus). Një sëmundje kronike me të cilën është trajtuar pacienti në vitet e mëparshme, nëse trajtohet në vitin raportues, futet sërish në fletë, por me shenjën “-” (minus).

1 Miratuar me urdhër të Ministrisë së Shëndetësisë të BRSS, datë 31 Dhjetor 1987 Nr. 1338 “Për prezantimin e një forme të re të dosjes mjekësore ambulatore” (me ndryshime dhe shtesa).

Në rastet kur mjeku nuk mund të bëjë një diagnozë të saktë në vizitën e parë të pacientit, diagnoza e supozuar regjistrohet në faqen aktuale të vëzhgimeve dhe në fletën e regjistrimit të diagnozave të përditësuara shënohet vetëm data e vizitës së parë. Diagnoza futet pasi të sqarohet.

Në rast se një diagnozë e bërë dhe e regjistruar në "fletë" zëvendësohet me një tjetër, diagnoza e gabuar kryqëzohet dhe futet një diagnozë e re pa ndryshuar datën e vizitës së parë.

Formulari “Të dhënat e ekzaminimit profesional” plotësohet gjatë ekzaminimeve parandaluese vjetore. Është projektuar për 5 vjet. Ekzaminimi kryhet sipas 15 shenjave (lartësia, pesha trupore, mprehtësia e shikimit, presioni intraokular, mprehtësia e dëgjimit, pneumotakometria, presionin e gjakut, EKG, ekzaminim oral, analiza e gjakut, analiza e urinës, fluorografia, mamografia, ekzaminimi gjinekologjik me njollë, ekzaminimi dixhital i rektumit). Rezultatet e ekzaminimit futen në kolonën e vitit aktual në zyrën ku është kryer ekzaminimi ose ekzaminimi përkatës i pacientit.

Lista e regjistrimit të recetës së barnave narkotike dhe barnave që mund të shkaktojnë varësi përfshin të gjitha të dhënat e të gjitha barnave narkotike dhe të gjitha barnave të tjera që mund të shkaktojnë varësi (lista e tyre shpallet në letrat informative të Ministrisë së Shëndetësisë) të përshkruara nga mjekët në klinikë. (pavarësisht nga specialiteti i BRSS, Ministritë e Shëndetësisë të Bashkimit dhe Republikave Autonome, drejtuesit e departamenteve rajonale dhe rajonale të shëndetësisë).

Kontrolli mbi vlefshmërinë e përshkrimit të këtyre barnave (klauzola 3.5 e urdhrit të Ministrisë së Shëndetësisë të BRSS, datë 29 janar 1987 Nr. 149-DSP) u është caktuar mjekëve kryesorë të institucioneve mjekësore.

Në të gjitha rastet, të gjitha fushat e formularit duhet të plotësohen qartë dhe të nënshkruhen nga mjeku.

^ Informacion operacional

Insertet “Ekzaminimi nga mjeku i përgjithshëm”, “Insertet për një pacient me grip, infeksione akute të frymëmarrjes, dhimbje të fytit”, “Ekzaminim nga kardiologu”, “Ekzaminim nga mjeku reumatolog”, “Ekzaminim nga endokrinologu” plotësohen gjatë vizita fillestare te mjekët e përgjithshëm. Kur ekzaminoni një pacient ose kryeni një ekzaminim mjekësor, duhet t'i përmbaheni planit që është në formular. Për çdo shenjë theksohet norma, dhe patologjia futet në kolonën përkatëse. Kur pacienti riaplikohet, plotësohet “Riekzaminimi”. Gjatë regjistrimit të rezultateve të një riekzaminimi, futen vetëm dinamika e ndryshimeve në gjendjen e pacientit, të dhënat nga ekzaminimi, trajtimi dhe ekzaminimi i aftësisë për punë. Të gjitha këto futje ngjiten në mënyrë sekuenciale në kopertinën e kartelës mjekësore ndërsa pacienti viziton.

Futja "Epikriza hap pas hapi për VKK" plotësohet nga mjeku që merr pjesë për të zgjidhur çështjet që lidhen me ekzaminimin e paaftësisë së përkohshme. Ana e kundërt Ky insert është i destinuar për “Konsultim me shefin e departamentit”, i cili jep rekomandime në lidhje me ekzaminimin shtesë, diagnostikimin, trajtimin, terapinë rehabilituese, ekzaminimin e aftësisë për punë dhe punësimin.

Insertet “Ekzaminimi nga kirurgu”, “Ekzaminimi nga otolaringologu”, “Ekzaminimi nga okulisti”, “Ekzaminimi nga një neurolog”, “Ekzaminimi nga urologu” plotësohen gjatë vizitës fillestare te mjekët specialistë. Ato plotësohen në mënyrë të ngjashme me insertet e përshkruara për mjekët e përgjithshëm. Regjistrimet e rivizitave bëhen në formularët shtesë të “Ri-inspektimit”.

Rezultatet e analizave dhe ekzaminimeve, si dhe epikrizat përfundimtare të trajtimit spitalor janë ngjitur në kartelën mjekësore.

Futja "Epikriza e regjistrimit nga një dosje mjekësore" ka për qëllim futjen e informacionit për pacientin kur krijoni një formë të re të miratuar të një dosjeje mjekësore ambulatore, si dhe kur regjistroni një dosje mjekësore për ruajtje në arkiv. Ai plotësohet nga një listë e diagnozave të përditësuara.

Nëse një pacient shtrohet në një spital të kombinuar me një klinikë, karta transferohet në spital dhe ruhet në kartelën mjekësore të pacientit. Pas daljes së pacientit nga spitali ose vdekjes së tij, kartela mjekësore e pacientit ambulator me epikrizë të mjekut që merr pjesë në spital kthehet në klinikë. Në rast vdekjeje të një pacienti, njëkohësisht me lëshimin e certifikatës mjekësore të vdekjes, bëhet shënimi i datës dhe shkakut të vdekjes në kartelë. Të dhënat mjekësore të të ndjerit hiqen nga dosja ekzistuese dhe transferohen në arkivin e institucionit mjekësor.

Shtojca 2

Udhëzime për mbushjen

formulari i regjistrimit nr. 025/u-04 “Procesverbali mjekësor i një pacienti ambulator”

(Miratuar me urdhër të Ministrisë së Shëndetësisë dhe Zhvillimit Social të Rusisë, datë 22 nëntor 2004 Nr. 255 "Për procedurën e ofrimit të kujdesit parësor shëndetësor për qytetarët që kanë të drejtë të marrin një sërë shërbimesh sociale")

Karta mjekësore ambulatore (në tekstin e mëtejmë referuar si kartela) është dokumenti kryesor mjekësor parësor i një pacienti që trajtohet në baza ambulatore ose në shtëpi, dhe plotësohet për të gjithë pacientët kur ata kërkojnë për herë të parë kujdes mjekësor në një institucion mjekësor të caktuar.

Për çdo pacient në klinikë mbahet një kartelë mjekësore, pavarësisht nëse ai trajtohet nga një apo disa mjekë.

Kartat mbahen në të gjitha institucionet që ofrojnë kujdes ambulator, të përgjithshëm dhe të specializuar, urban dhe rural, duke përfshirë stacionet e mjekëve-mami (në tekstin e mëtejmë - FAP), qendrat shëndetësore mjekësore dhe paramedikale, kartat mjekësore janë në regjistër në baza lokale, Kartat e qytetarëve me të drejtë për të marrë grupin e shërbimeve sociale shënohen me shkronjën “L”.

Faqja e titullit të Kartës plotësohet në recepsionin e një institucioni mjekësor kur pacienti kërkon për herë të parë ndihmë mjekësore (konsultim).

Faqja e titullit të Kartës përmban emrin e plotë të institucionit mjekësor në përputhje me dokumentin e regjistrimit dhe kodin OGRN.

Futet numri i kartës - numri individual i regjistrimit të kartës i vendosur nga institucioni mjekësor.

Në rreshtin 1 “Sigurimi organizatë mjekësore» tregon emrin e shoqërisë së sigurimit që ka lëshuar policën e sigurimit të detyrueshëm mjekësor.

Rreshti 2 përmban numrin e policës së sigurimit të detyrueshëm mjekësor në përputhje me formularin e policës së dorëzuar.

Rreshti 3 përmban kodin e përfitimit.

Rreshti 4 përmban numrin e sigurimit të llogarisë personale individuale (SniLS) të qytetarit në Fondi pensional i Federatës Ruse, i cili është formuar në Regjistrin Federal të personave që kanë të drejtë për ndihmë sociale shtetërore në formën e një grupi shërbimesh sociale ( Ligji federal datë 17 korrik 1999 Nr. 178-FZ "Për Ndihmën Sociale Shtetërore", Koleksioni i Legjislacionit të Federatës Ruse i datës 30 gusht 2004 Nr. 35, Art. 3607).

Mbiemri, emri, patronimi i shtetasit, gjinia e tij, data e lindjes, adresa vend të përhershëm vendbanimi në Federatën Ruse plotësohen në përputhje me dokumentin e identitetit.

Nëse një qytetar nuk ka një vendbanim të përhershëm në Federatën Ruse, tregohet adresa e regjistrimit në vendin e banimit.

Numrat e telefonit, shtëpia dhe puna, regjistrohen nga fjalët e pacientit.

Në rreshtat 13 “Dokumenti që vërteton të drejtën e garancisë preferenciale (emri, numri, seria, data nga kush është lëshuar)” dhe 14 “Grupi i aftësisë së kufizuar” bëhet shënimi për dokumentin e paraqitur.

Rreshti 14 përfshin grupin e paaftësisë së pacientit.

Në rreshtin 15, bëhet një shënim për vendin e punës, pozicionin. Nëse ndryshoni adresën ose vendin e punës, plotësoni paragrafin 16.

Tabela në paragrafin 17 “Sëmundjet që i nënshtrohen vëzhgimit shpërndarës” tregon sëmundjet që i nënshtrohen vëzhgimit shpërndarës në këtë institucioni mjekësor, duke treguar datën e regjistrimit dhe çregjistrimit, pozicionin dhe nënshkrimin e mjekut që kryen vëzhgimin dispansare të pacientit.

Regjistrimet në këtë tabelë bëhen mbi bazën e “Kartës së Kontrollit të Vëzhgimit Dispansare” (formulari i regjistrimit nr. 030/u-04).

Rreshti 18 plotësohet në përputhje me rezultatet e testeve laboratorike. Rreshti 19 plotësohet sipas dokumentacionit mjekësor për intolerancën e identifikuar të drogës ose sipas pacientit.

Në rast vdekjeje të një pacienti, njëkohësisht me lëshimin e certifikatës mjekësore të vdekjes, bëhet shënimi i datës dhe shkakut të vdekjes në kartelë.

Të dhënat mjekësore të të ndjerit hiqen nga dosja ekzistuese dhe transferohen në arkivin e institucionit mjekësor, ku ruhen për 25 vjet.

Një pacient mund të jetë nën vëzhgim për të njëjtën sëmundje nga disa specialistë (për shembull, për sëmundjen e ulçerës peptike, kolecistitin kronik nga një mjek i përgjithshëm dhe një kirurg në tabelën në paragrafin 17, një sëmundje e tillë regjistrohet një herë nga specialisti). fillimisht e mori nën vëzhgim dispanseri. Nëse një pacient vëzhgohet për disa sëmundje etiologjikisht të palidhura nga një ose më shumë specialistë, atëherë secila prej tyre renditet në faqen e titullit.

Nëse natyra e sëmundjes së pacientit ndryshon (për shembull, sëmundja koronare e zemrës i shtohet hipertensionit), atëherë një diagnozë e re futet në tabelën në faqen e titullit pa datën e regjistrimit dhe shënohet shënimi i vjetër.

Vëmendje e veçantë duhet t'i kushtohet shënimeve në fletën e diagnozave përfundimtare (të përditësuara), ku mjekët e të gjitha specialiteteve vendosin diagnozat e vendosura gjatë vizitës së parë në klinikë dhe për kujdesin në shtëpi në një vit kalendarik të caktuar, pavarësisht se kur është vendosur diagnoza. bërë: në vizitat e para ose të mëvonshme ose në vitet e mëparshme.

Në rastet kur mjeku nuk mund të bëjë një diagnozë të saktë në vizitën e parë te pacienti, diagnoza e supozuar regjistrohet në faqen aktuale të vëzhgimeve dhe në fletën e regjistrimit të diagnozave të përditësuara shënohet vetëm data e vizitës së parë. Diagnoza futet pasi të sqarohet.

Në rast se një diagnozë e bërë dhe e regjistruar në "fletë" zëvendësohet me një tjetër, diagnoza "e gabuar" shënohet dhe futet një diagnozë e re pa ndryshuar datën e vizitës së parë.

Nëse një pacient diagnostikohet njëkohësisht ose në mënyrë sekuenciale me disa sëmundje që nuk janë etiologjikisht të lidhura me njëra-tjetrën, atëherë të gjitha ato renditen në "fletë". Në rast të kalimit të sëmundjes nga një stad në tjetrin (me hipertension etj.), diagnoza e regjistruar përsëritet sërish duke treguar fazën e re.

Nëse, kur një pacient aplikon, zbulohet një sëmundje për të cilën pacienti nuk ka aplikuar më parë në asnjë institucion mjekësor, atëherë një sëmundje e tillë konsiderohet e sapoidentifikuar dhe shënohet në "fletë" me "+" (plus). shenjë.

Sëmundjet që mund të shfaqen përsëri te një person disa herë (dhimbja e fytit, inflamacioni akut i rrugëve të sipërme respiratore, absceset, lëndimet, etj.), sa herë që shfaqen përsëri, konsiderohen të sapoidentifikuara dhe shënohen në "fletë" me një Shenja "+" (plus).

Të gjitha shënimet e tjera në kartelën mjekësore bëhen nga mjekët që marrin pjesë në mënyrën e përcaktuar, në përputhje me vëzhgimet aktuale.

Kartela mjekësore përmban gjithashtu shënime të rezultateve të konsultimeve me specialistë, komisione mjekësore, etj. Të dhënat mjekësore të një pacienti ambulator, historia e zhvillimit të fëmijës ruhen në regjistër: në klinika - sipas zonës dhe brenda zonave të rrugëve, shtëpive, apartamente; në spitalet e rretheve qendrore dhe klinikat ambulatore rurale - sipas lokalitetit dhe alfabetit.

^ Për shënime

________________________________________________________________

^ Për shënime

________________________________________________________________

Çfarë është një kartë ambulatore? Përgjigjen për këtë pyetje do ta mësoni nga ky artikull. Për më tepër, vëmendja juaj do t'i paraqitet me informacione se pse po krijohet një dokument i tillë, çfarë artikujsh përfshin, etj.

Informacione të përgjithshme

Një kartë ambulatore është një dokument mjekësor. Në të, mjekët që marrin pjesë mbajnë shënime për terapinë e përshkruar dhe historinë mjekësore të pacientit të tyre. Duhet të theksohet se një kartë e tillë është një nga dokumentet kryesore të një pacienti që i nënshtrohet trajtimit dhe ekzaminimit në një mjedis ambulator dhe ambulator. Forma e kartelës mjekësore është e njëjtë për të gjithë. Ky dokument krijohet për çdo pacient që në vizitën e tij të parë në spital.

Dokumenti mjekësor dhe roli i tij në praktikë

Një kartë ambulatore, para së gjithash, shërben si bazë për çdo veprim ligjor (nëse ka). Për më tepër, plotësimi i saktë i historisë mjekësore të pacientit ka një rëndësi të madhe edukative për mjekun, pasi forcon ndjenjën e tij të përgjegjësisë. Gjithashtu duhet theksuar se këtë dokument shumë shpesh përdoret në rastet e sigurimit (në rast të humbjes së shëndetit të personit të siguruar).

Kartat e përfunduara gabimisht

Nëse kartela mjekësore e një pacienti ambulator është plotësuar në mënyrë të pasaktë ose është humbur nga regjistri, atëherë pacientët mund të bëjnë pretendime të justifikuara kundër institucionit. Nga rruga, në disa klinika ekziston një praktikë e tillë si humbja e qëllimshme Në mënyrë tipike, kjo ndodh me rezultate të dobëta klinike, gabime në përshkrimin e medikamenteve dhe procedurave, etj.

Një nga mjetet për të përmirësuar sigurinë e të dhënave ambulatore është prezantimi i versioneve të tyre elektronike. Por këtë metodë Ka dy anë: falë dokumenteve të tilla, ju mund të gjurmoni me lehtësi sekuencën e ndryshimeve të tyre, megjithatë, karta elektronike e lëshuar nuk ka ndonjë fuqi ligjore.

Kartela mjekësore ambulatore përfshin formularë për informacion të menjëhershëm dhe afatgjatë. Le të shqyrtojmë përmbajtjen e tyre në më shumë detaje.

Formularët e informacionit operacional përbëhen nga inserte të zyrtarizuara për regjistrimin e vizitës së parë të pacientit te mjeku, si dhe për pacientët me grip, dhimbje të fytit dhe sëmundje akute të frymëmarrjes. Përveç kësaj, ato përmbajnë inserte për rivizitat për komitetin konsultativ. Formularë të tillë plotësohen kur pacienti viziton mjekun në shtëpi ose gjatë një takimi ambulator dhe ngjiten në shtyllën kurrizore të kartës.
Formularët e informacionit afatgjatë përmbajnë shenja paralajmëruese, informacione për ekzaminimet parandaluese, fletë për regjistrimin e diagnozave tashmë të specifikuara dhe fletë për përshkrimin e ndonjë droge narkotike. Këto futje zakonisht ngjiten në kapakun e kartës.

Parimet themelore të hartimit

Kërkohet një kartë ambulatore për:

përshkrimet e gjendjes së pacientit, rezultatet e trajtimit, masat terapeutike dhe diagnostike dhe informacione të tjera;
ruajtja e kronologjisë së ngjarjeve që ndikojnë në vendimet organizative dhe klinike;
reflektimet e faktorëve fizikë, socialë, fiziologjikë dhe faktorë të tjerë që ndikojnë tek pacienti gjatë gjithë procesit patologjik;
të kuptuarit dhe respektimin nga mjeku që merr pjesë me të gjitha nuancat ligjore të veprimtarisë së tij, si dhe rëndësinë e dokumentacionit mjekësor;
rekomandimet për pacientin pas përfundimit të ekzaminimit dhe përfundimit të trajtimit.

Kërkesat për regjistrimin e kartës

Karta e pacientit duhet të plotësohet nga mjeku në mënyrë rigoroze sipas rregullave. Ai duhet:

Çdo hyrje nënshkruhet vetëm nga mjeku që merr pjesë me një transkript të emrit të tij të plotë. Nuk lejohen hyrjet që nuk kanë të bëjnë me kujdesin e ofruar për pacientin. Të gjitha shënimet në kartelën mjekësore duhet të jenë të menduara, logjike dhe të qëndrueshme. Vëmendje e veçantë i kushtohet atyre shënimeve që mbaheshin në raste komplekse diagnostikuese, si dhe në ofrimin e kujdesit urgjent.

Dokumentet elektronike mjekësore, siç janë planifikuar nga ekspertët, duhet të zëvendësojnë ato në letër, të cilat mjekët dhe infermierët që nga kohra të lashta i plotësonin dhe tani i plotësojnë vetë. Tani janë implementuar sisteme informacioni që ju lejojnë të shihni kartelën elektronike mjekësore të çdo pacienti në çdo qytet që tashmë mbulohet nga ky sistem. Por kjo është në dispozicion vetëm për ata specialistë që kanë akses në këtë sistem të unifikuar informacioni sipas pozicionit të tyre. Megjithatë, askush nuk e ka anuluar konfidencialitetin mjekësor.

Nëse një person ka fjalëkalimin, ai mund të shikojë kartat e futura në këtë sistem.

Dhe nëse ai nuk e ka atë, atëherë vetëm përmes mjekut të tij që merr pjesë, ai mund të përpiqet ta shikojë atë.

Mendoj se kartela elektronike mjekësore mund të tregohet nga mjeku që merr pjesë ose me urdhër të mjekut kryesor të spitalit me paraqitjen e pasaportës. Por ndërsa njerëzit ende dinë pak për këto hollësi në mjekësi, ata përdorin të dhëna mjekësore të shkruara me dorë kur është e nevojshme.

Të dhënat elektronike mjekësore janë futur në Rusi që nga viti 2013. Disa tashmë janë zhvilluar produkte softuerike - sistemet e informacionit, të tilla si Samson ose Medialogue. Ata tani po testohen në rajone të ndryshme për të zgjedhur më të mirën dhe për ta bërë atë uniforme në të gjithë Rusinë.

Të dhënat elektronike mjekësore janë një nga modulet e këtyre sistemeve të informacionit. Ato janë analoge të historive mjekësore, të cilat në shumicën e rasteve tani ende shkruhen nga mjekët me dorë. Këtu mund të lexoni se çfarë është një dosje elektronike mjekësore. Unë disi nuk jam i sigurt se një dokumentacion i tillë mund të jetë i disponueshëm për pacientët. Megjithatë, pacientët nuk lejohen të dorëzojnë një histori mjekësore të shkruar me dorë, ato barten nga zyra në zyrë nga një infermiere ose infermiere, por jo nga vetë pacienti. Ekziston koncepti i konfidencialitetit mjekësor, të cilin mjeku është i detyruar ta ruajë. Kështu që unë nuk mendoj se pacientëve do t'u lejohet aksesi në kartelën elektronike mjekësore.

Faqja për këtë hartë duket si kjo:

Edhe nga kjo foto duket qartë se këtu mund të ketë pak interes për një pacient të thjeshtë. Gjithçka është paraqitur në gjuhë profesionale me terma të veçanta.

Edhe pse në një faqe tjetër, këtu, ka një tregues të Llogaria personale e pacientit, si një shërbim i veçantë online:

Ndoshta, pasi të regjistroheni përmes llogarisë tuaj personale, do të mund të merrni disa informacione rreth rezultateve të testit, diagnozës, procedurave, etj. Por që kjo të ndodhë, shërbimi duhet të jetë i disponueshëm për publikun.

Të dhënat elektronike mjekësore janë krijuar për të lejuar një mjek në çdo spital ose klinikë të ketë akses në historinë mjekësore të një pacienti. Ata filluan t'i zbatojnë ato në vitin 2013 dhe premtuan se do të kalonin plotësisht në to në 2014.

Por, për fat të keq, edhe sot, në vitin 2016, jo të gjitha rajonet punojnë me EHR.

Për të siguruar privatësinë e të dhënave të ruajtura në kartë, ajo është e mbrojtur me fjalëkalim. Mjekët kanë qasje në fjalëkalimin. Gjithashtu duhet të jetë e mundur qasja në kartë përmes llogarisë personale të pacientit. Por, për fat të keq, sot praktikisht nuk zbatohet. Prandaj, opsioni më i pranueshëm tani është t'i kërkoni mjekut të transferojë informacionin e kartës në një medium elektronik (flash drive).

Nëse ka nevojë për të parë kartelën tuaj elektronike mjekësore (EMR), mund të kontaktoni mjekun tuaj lokal ose mjekun që merr pjesë dhe ai do ta hedhë përmbajtjen e tij në flash drive tuaj dhe ndoshta do t'ju tregojë faqet për të cilat ju interesojnë në monitorin e kompjuterit tuaj të punës . Për shembull kjo:

Për të parë kartelën tuaj elektronike mjekësore, duhet të kontaktoni mjekun tuaj lokal në vendbanimin tuaj, pasi informacioni është vetëm në kompjuterin e tij dhe nuk postohet në rrjetin social.

Të dhënat elektronike mjekësore u prezantuan në Rusi jo vetëm dje. Megjithatë, ky sistem nuk i mbulon ende të gjitha vendbanimet, natyrisht. Unë jam pothuajse i sigurt se një banor i një fshati të vogël të largët nuk do të jetë në gjendje të shikojë kartën e tij elektronike edhe nëse dëshiron. Aftësitë teknike jo mjaftueshëm.

Sa për vendet më të mëdha, duhet të dini:

Karta jonë elektronike, nëse tashmë është krijuar, nuk është e hapur për të gjithë publikun kureshtar. Konfidencialiteti mjekësor do të mbetet i tillë dhe do të mbetet i tillë. Nuk ka nevojë të shkruani emrin tuaj në internet, për fat të mirë, kjo nuk do t'ju japë asgjë.
Por nëse doni të shihni të gjithë korrespondencën midis gjendjes suaj, shërbimeve të marra dhe asaj që shkruhet në kartë, duhet të shkoni në klinikën në të cilën jemi bashkangjitur. Dhe atje mund të bisedoni me mjekun tuaj lokal dhe mjekun tuaj. Ai do t'ju tregojë se në cilën fazë është zhvillimi i hartës. Dhe ndoshta do të shfaqë faqet e tij në ekranin e monitorit.

Nëse ekziston një nevojë e tillë, atëherë duhet të merrni një kupon për një takim me një terapist lokal dhe tashmë në takim shprehni dëshirën tuaj për ta parë atë, mund t'i drejtoheni kryeinfermieres (do të arrini tek ajo më shpejt se një mjek) me një kërkesë të tillë - ata nuk do të refuzojnë. Por karta elektronike do të ketë të njëjtën gjë, të njëjtat të dhëna si kartela e letrës.
Një kartë elektronike nuk është një dokument që një pacient mund ta shohë në domenin publik derisa sistemi elektronik të rregullohet. Jo të gjithë mjekët kanë ende kompjuterë në zyrat e tyre, nuk ka terminale për policat elektronike të sigurimit dhe mjekët mbrojnë sëmundjet nga vetë pacienti. Nuk të japin një kartë të rregullt dhe aq më pak tani nuk do të të japin një kartë elektronike. Derisa të vendosin se si të enkriptojnë të dhënat që pacienti nuk ka nevojë t'i shohë.
Dhe gjëja më interesante është se pacienti duhet të mbledhë vetë të dhënat për kartën elektronike. Domethënë nuk do të jetë më e njëjta kartë që mbahet në klinikë.
Domethënë, mjekët shohin në kompjuterët e tyre të gjitha sëmundjet e pacientit, sa të sëmurë ishin, ku u trajtuan. Por pacienti mund të shohë vetëm emrat e sëmundjeve.
Mjekët janë kundër që pacientët të shohin punën e kotë të mjekëve, dhe mjekët janë kundër frikësimit të pacientëve me emra të frikshëm sëmundjesh.
Por mund të përpiqeni ta shihni atë në zyrën e terapistit nëse ai pranon të printojë historinë tuaj mjekësore për ju.
Për të qenë i sinqertë, as që e dija se kishte një gjë të tillë mundësi e re shikoni kartelën tuaj elektronike mjekësore. Rezulton se mjeku që merr pjesë nuk ka të drejtë t'ju refuzojë, dhe me kërkesën tuaj të parë, ai duhet, pa asnjë pyetje, të transferojë informacionin e disponueshëm për ju në lidhje me gjendjen tuaj shëndetësore në flash drive ose në hard diskun portativ.
I afërmi im punon në një nga spitalet si programues. Ishte ai që filloi të zbatonte, siç shkruan saktë Tew, këtë program informacioni Samson. E pyeta gjithçka). Ky është një program kaq i veçantë në të gjithë Rusinë. Mjekët futin të gjitha informacionet për pacientët në kompjuter në këtë program. Dhe në Moskë, për shembull, ata mund të hyjnë dhe të lexojnë menjëherë gjithçka dhe të japin këshilla ose komente. Ai po ashtu thotë se mjekët ende i mbajnë me dorë dosjet mjekësore, sepse kështu ka më shumë besim. Të dhënat elektronike mjekësore nuk i shfaqen asnjë prej pacientëve dhe pacientët nuk pyesin për këto të dhëna sepse nuk dinë për to).

Artikuj Nga tema:

Trajtimi i manisë së përndjekjes: simptoma dhe shenja A mund të largohet mania e përndjekjes me kalimin e kohës? Mania persekutuese është një mosfunksionim mendor që mund të quhet edhe deluzion persekutues. Psikiatrit e konsiderojnë këtë çrregullim si shenja themelore të çmendurisë mendore. Me mani, psikiatria kupton një çrregullim të aktivitetit mendor,	Pse keni ëndërruar për shampanjën? Çfarëdo që shohim në ëndrrat tona, gjithçka, pa përjashtim, është simbol. Të gjitha objektet dhe fenomenet në ëndrra kanë kuptime simbolike - nga të thjeshta dhe të njohura në të ndritshme dhe fantastike, por ndonjëherë janë thjesht gjëra të zakonshme, të njohura që kanë një kuptim më të rëndësishëm se
Si të hiqni irritimin e mjekrës tek gratë dhe burrat Acarimi i lëkurës në mjekër Njollat e kuqe që shfaqen në mjekër mund të shfaqen për arsye të ndryshme. Si rregull, pamja e tyre nuk tregon një kërcënim serioz për shëndetin, dhe nëse ato zhduken vetë me kalimin e kohës, atëherë nuk ka arsye për shqetësim. Në mjekër shfaqen njolla të kuqe	Valentina Matvienko: biografia, jeta personale, burri, fëmijët (foto) Mandati*: Shtator 2024 Lindur në Prill 1949.

Popullore

2024-08-15 02:06:40	Piero della Francesca (Piero di Benedetto ose Piero dal Borgo)
2024-08-15 02:06:40	Mendimi i mjekut Komarovsky për vaksinimin DPT
2024-08-14 02:07:05	Si duket një kafshë pylli - një kunadë guri?
2024-08-12 02:06:06	Efekti i aktivitetit fizik në shëndet Efekti i aktivitetit fizik në trup
2024-08-11 02:07:06	Efekti i banjës në trup Efekti i banjës ruse në trup
2024-08-03 02:14:07	Viktimat e nazizmit: tragjedia e fshatrave të djegur - Zamoshye
2024-07-25 02:06:28	Biskota me gjizë: recetë me foto
2024-07-16 02:05:06	Çfarë do të thotë të luash sport në ëndërr: interpretim sipas librave të ndryshëm të ëndrrave
2024-07-15 02:07:06	Lipaza në gjak: norma dhe shkaqet e devijimeve Lipaza ku prodhohet në çfarë kushtesh
2024-05-31 02:21:07	Si dhe sa të piqni viçin

E re

2024-05-23 02:16:29	Pse kruhen testikujt dhe çfarë mund të bëni për të hequr qafe shqetësimin?
2024-05-10 02:22:08	Mish i grirë për kotelet viçi dhe derri: recetë me foto
2024-05-02 02:14:23	Skemat për lëshimin e anijes kozmike Orbitat e satelitëve artificialë të Tokës
2024-04-21 02:23:23	Peshku i pjekur në skarë është pjata më e shijshme dhe më aromatike
2024-04-14 02:26:43	Yu. Andreev - Ditar Live! Andreev Yu.A. Yuri Andreev: biografia
2024-04-13 02:40:32	Klasa master për mësuesit me temën "Krijimi i testeve elektronike";
2024-08-23 02:06:21	Trajtimi i manisë së përndjekjes: simptoma dhe shenja A mund të largohet mania e përndjekjes me kalimin e kohës?
2024-08-20 02:06:20	Pse keni ëndërruar për shampanjën?
2024-08-19 02:06:19	Si të hiqni irritimin e mjekrës tek gratë dhe burrat Acarimi i lëkurës në mjekër
2024-08-18 02:06:06	Valentina Matvienko: biografia, jeta personale, burri, fëmijët (foto)
2024-08-15 02:06:40	Piero della Francesca (Piero di Benedetto ose Piero dal Borgo)
2024-08-15 02:06:40	Mendimi i mjekut Komarovsky për vaksinimin DPT