Електронна медична карта пацієнта: переваги роботи, особливості впровадження та ведення. Електронна медична карта (ЕМК): переваги та недоліки
Посилання на лікарську таємницю та вимоги законодавства на пацієнтів поліклінік нині не діють. Як з'ясував оглядач порталу, крім посилань на нормативні актиУ медиків є й інші причини для відмови у видачі на руки амбулаторної картки.
Тиха війна, що йде зі змінним успіхом
p align="justify"> Медичні карти є основними первинними обліковими документами амбулаторно-поліклінічної допомоги. Це затверджується у наказі МОЗ РБ від 30 серпня 2007 року № 710 «Про затвердження форм первинної медичної документації в амбулаторно-поліклінічних організаціях». Вони можуть бути різними – на відміну від профілю установи:
- форма № 025/у-07 "Медична карта амбулаторного хворого";
- форма № 065/у-07 «Медична карта амбулаторного хворого на інфекції, що передаються статевим шляхом»;
- форма № 065-1/у-07 «Медична карта хворого на грибкове захворювання, корости»;
- форма № 065-2/у-07 «Медична карта амбулаторного хворого на шкірне захворювання».
Медична карта амбулаторного хворого є основним медичним документом пацієнта та заповнюється на людину при першому зверненні за отриманням медичної допомоги.
І ось тут починаються проблеми у взаєминах медиків і пацієнтів. Лікарі стверджують, що картка – власністю медичної організації, а передача її на руки пацієнтам заборонена. Більше того, записи в цьому документі належать до конфіденційної інформації та не підлягають розголошенню.
Але, з іншого боку, у пацієнтів постає цілком резонне питання: «Чому дані про стан МОГО здоров'я є власністю поліклініки?» Портал якийсь час тому з проханням розсудити людей, що знаходяться по різні боки дверей лікарського кабінету. І почув, що медична амбулаторна карта – це документ, який заповнюється та ведеться людьми, які мають спеціальна освіта, з використанням професійної термінології та допустимих скорочень. І ці карти «ведуться не для пацієнта, а для лікаря та його колег-медиків - у них відображається лікарська робота і накопичуються відомості про хворого».
У той же час допитливі пацієнти з'ясували, що в досить далекому 1998 році Міністерством охорони здоров'я РБ було видано наказ № 384, яким було заборонено зберігання амбулаторних карт на руках у пацієнтів. . Але! Документ уже давно втратив чинність у зв'язку з ухваленням постанови Міністерства охорони здоров'я РБ від 20 листопада 2007 р. № 119.
Як з'ясував оглядач порталу, існує ще один цікавий документ: лист Міністерства охорони здоров'я Білорусі від 31 липня 2009 року, який з'явився у відповідь на подання Генеральної прокуратури про усунення порушень законодавства охорони здоров'я щодо ознайомлення громадян з інформацією про стан власного здоров'я.
У листі зазначається, що відповідно до статті 46 Закону РБ «Про охорону здоров'я» інформація про стан здоров'я пацієнта надається лікарем пацієнту або особам, зазначеним у частині 2 статті 18 цього закону:
- для неповнолітніх - один із батьків, усиновлювачів, опікунів, піклувальників;
- для осіб, визнаних у порядку недієздатними, - опікуни;
- для осіб, не здатних станом здоров'я до прийняття усвідомленого рішення, - чоловік (дружина) чи одне із близьких родичів (батьків, повнолітніх дітей, рідних братів (сестер), онуків, діда (бабки)).
Інформація про стан здоров'я пацієнта викладається лікарем «у формі, що відповідає вимогам медичної етики та деонтології (вчення про проблеми моралі та моральності – ІФ) та доступною для розуміння особи, яка не володіє спеціальними знаннями в галузі охорони здоров'я».
Далі у документі йдеться, що за необхідності пацієнту чи його представнику (список див. вище) організації охорони здоров'я видають виписки з медичної документації, довідки та інші документи, які містять інформацію про стан здоров'я.
У МОЗ також нагадують, що організація охорони здоров'я забезпечує зберігання медичної документації відповідно до вимог збереження лікарської таємниці. А лікарську таємницю, згідно зі статтею 46 Закону РБ «Про охорону здоров'я», становлять:
- інформація про факт звернення пацієнта за медичною допомогоюта стан його здоров'я;
- відомості про наявність захворювання, діагноз, можливі методи надання медичної допомоги, ризики, пов'язані з медичним втручанням, а також про можливі альтернативи запропонованого медичного втручання;
- інші відомості, у тому числі особистого характеру, отримані при наданні пацієнту медичної допомоги, а у разі смерті – та інформація про результати патологоанатомічного дослідження.
Законне ознайомлення – лише у присутності професіоналів
Але як бути з пацієнтами, які хочуть, скажімо, впевнитись у правильності зроблених медичними працівниками записів? Зрештою, суперечки між лікарями та пацієнтами виникають нерідко. У згаданому вище листі МОЗ є згадка про компроміс. Дозволимо собі цитату.
«При необхідності пацієнт або його законний представник може ознайомитися зі своєю медичною амбулаторною (форма № 025/у-07) або медичною стаціонарною (форма № 003/у-07) картами хворого в організації охорони здоров'я у присутності медичних працівників».
Олександр Нестеров
Практично у всіх розвинених країнах передбачено обов'язковий медичний огляд дорослих та дітей. Такі заходи регламентовані Міністерством охорони здоров'я та спрямовані на захист здоров'я громадян. Форми довідок може бути найрізноманітнішими і залежить від цього, у якому саме колективі належить людині перебувати. У нашій країні розроблено ціла системадокументів для цього.
У цій статті ми вивчимо питання оформлення та отримання довідки, без якої дитина не може бути допущена до дитячого садка. Відвідування дошкільних навчальних закладів – важливий крок у житті як дітей, так і їхніх батьків. Тому необхідно точно знати, що знадобиться для того, щоб малюк почав ходити до саду. Йтиметьсяпро медичну карту дитини форми 026/у, оскільки батьків цікавить, які відомості вона має містити та як відбувається її оформлення.
Дитина вступає до дитячого садка і школи виходячи з Наказу Міністерства охорони здоров'я РФ. Збирати медичні документи рекомендується за 1-2 місяці до дати першого відвідування ним загальноосвітнього закладу.
Розглянемо медичні документи, необхідні для влаштування до школи або саду. До них відносять:
Карту профілактичних щеплень Ф-63;
Медичну карту Ф-026у;
Щеплювальний сертифікат (блакитну книжку);
Поліс ЗМС;
Довідку про епідеміологічне оточення.
Навіщо потрібна медична карта?
Форма 026/у необхідна, щоб дитина була прийнята до колективу дитячого садкачи загальноосвітнього навчального закладу. Проведення передбаченого для отримання картки обстеження, є важливим моментомяк уникнення спалаху епідемій у колективі дошкільнят, але й контролю над станом здоров'я дітей. Тобто, по суті, це профілактичний захід. Слід пам'ятати, що своєчасно виявлена патологія дає високий шанс повне її усунення без наслідків. Що ще дає медична мапа дитини?
Якщо виявлено проблеми зі здоров'ям
Крім цього, якщо під час обстеження буде діагностовано проблему зі здоров'ям дитини, її можуть направити до спеціалізованої дошкільної установи, а батьки отримають спеціальні рекомендації щодо подальших дій. Якщо виявлено проблеми із зором, то батькам рекомендується розглянути варіант спеціального дитячого садка для дітей із подібними патологіями. Такі рекомендації не є чимось страшним, навпаки, вони спрямовані на те, щоб дитині було надано спеціалізовану допомогу у відновленні зору. Такі дитячі садки спрямовують свою діяльність на покращення стану здоров'я малюків із патологіями зору.
У випадку, якщо у школяра виявлені патології, що не дозволяють давати високоінтенсивні фізичні навантаження, педіатр може виписати спеціальний дозвіл на відвідини уроків фізкультури у школі Воно може бути як тимчасовим, до усунення проблеми, так і постійним.
Відвідування спеціалістів
Головним питанням у всіх батьків є те, яких спеціалістів необхідно відвідати для отримання довідки. Медична карта дитини передбачає консультації у кола лікарів. Для її оформлення насамперед слід відвідати педіатра. Він видасть необхідні напрямки до фахівців, у тому числі на аналізи.
Список лікарів
Стандартно до списку необхідних фахівців включають:
- Невропатолог.
- Окуліста.
- хірурга.
- Ортопеда.
- Отоларинголог.
- Дерматолога.
- Стоматолог.
Якщо дитина страждає від будь-яких захворювань у хронічній формі, то на розсуд педіатра можуть бути видані напрямки до інших вузьких фахівців, таких як логопед, гінеколог, психолог, ендокринолог чи андролог. Міністерство охорони здоров'я рекомендує проходити гінеколога для дівчаток та андролога для хлопчиків, починаючи з 14 років. Це необхідно навіть без свідчень, для профілактики захворювань, що передаються статевим шляхом та патологій у репродуктивній системі. Слід враховувати, що дані фахівці не входять до обов'язкового для відвідування списку, та й проводитися огляд може лише у присутності батька дитини.
Здача аналізів
Крім відвідування та консультації вузьких спеціалістів, для отримання медичної картки дитини необхідно здати низку аналізів. Як правило, це стандартні дослідження:
- Кров та сеча на загальний аналіз.
- Кал на яйця глистів та інші найпростіші організми.
Як правило, результати досліджень надаються за кілька днів після здачі. Це від завантаженості поліклінічної лабораторії. Після отримання всіх листків з аналізами потрібно повторне відвідування педіатра для оформлення картки. Після цього вона має бути підписана головним лікарем поліклініки. Документ надається до дитячого садка на запит адміністрації дошкільного закладу. Зразок медичної картки дитини представлено нижче.
Оптимальним вважається віддати її за місяць до передбачуваного початку відвідування дитиною дитячого садка. Довідка до школи віддається до першого вересня, інакше дитина може бути не допущена до занять. Таким чином, необхідно враховувати час на оформлення картки, щоб надати її за місцем вимоги.
Медична карта дитини 026/у підписується головним лікарем медичного закладу лише у тому випадку, якщо всі аналізи здано.
Як правильно готуватись до аналізів?
Щоб не довелося повторювати аналізи через недостовірність даних, важливо дотримуватись певних рекомендацій при підготовці до них. До таких стандартних порад належать:
- Сечу необхідно збирати у спеціальні стерильні одноразові контейнери. Перед забором потрібно провести гігієну статевих органів і промокнути їх рушником, після чого зібрати ранкову серединну порцію.
- Забір крові має відбуватися вранці натще. Аналіз проводиться шляхом проколювання пальця спеціальним скарифікатором. Деякі батьки вважають за краще купувати цю голку самостійно в аптеці.
- Кал збирається також у пластикові одноразові контейнери, які продаються у кожній аптеці.
Документи для оформлення
Коли проходження комісії для оформлення медичної картки дитини для дитячого садка форми 026/у відбувається у поліклініці за місцем проживання, потрібно лише поліс дитини. Усі необхідні відомості фахівці зможуть знайти в карті розвитку дитини, яка зберігається в поліклініці, включаючи дані про народження та карту щеплень. Якщо вибір припав на приватну клініку, то необхідно буде надати пакет документів, що включає:
Дані на карті
Бланк медичної картки дитини для саду заповнюється медсестрою чи педіатром. На лицьовій стороні документа вказуються такі дані:
- Прізвище, ім'я, по батькові дитини.
- Дата народження.
- Місце постійної чи тимчасової реєстрації.
- Дані батьків, включаючи П.І.Б., місце роботи та номер телефону.
- Проведені вакцинації та реакція на них.
- Алергія (за її наявності).
Кожен вузький фахівець заповнює свою графу у медичній карті після огляду та консультації. Коли всі показники гаразд, у спеціальній графі ставиться позначка «здоровий». Якщо є патології, фахівець вносить дані про них у карту та виносить рішення про те, чи може дитина відвідувати садок на загальних умовах.
Скільки коштує оформлення медичної картки дитини для дитячого садка?
Варіанти огляду та вартість
Безкоштовно проводиться медична комісія у дитячій поліклініці за місцем проживання. Цей процес досить тривалий, іноді займає більше тижня, що пов'язане з розбіжністю графіка дільничних фахівців. Також чимало часу у державних поліклініках займає проведення аналізів. Це пов'язано з поганою оснащеністю лабораторій у поліклініці та аномальною їх завантаженістю.
Бувають такі випадки, коли школярам пропонується варіант проходження медичної комісії безпосередньо в навчальному закладі. Це також безкоштовно та очевидно зручно як для самої дитини, так і для батьків.
Оформити медичну картку дитини можна на приватній основі у недержавній клініці. Головною перевагою такого варіанта є швидкість. За умови попереднього запису до фахівців, необхідний документможна отримати вже наступного дня після звернення. Пройти спеціалістів при такому варіанті можна навіть протягом однієї години. Однак і заплатити доведеться за таку високу швидкість обслуговування чимало, тому що у вартість входитимуть і консультації фахівців, і проведення лабораторних досліджень.
Середня вартість медичного огляду складає від трьох тисяч карбованців. Все залежить від вибраної клініки. Приватні медичні заклади пропонують комплексне обстеженняза певну суму. Однак перш ніж використовувати подібні пропозиції, уважно вивчіть, які спеціалісти та обстеження входять у вартість, щоб не довелося надалі доплачувати за потрібну консультацію. Мета проходження медичного огляду не тільки і не стільки в оформленні картки, а й у профілактиці захворювань та патологій.
Нами розглянуто медичну карту дитини форми 026/у.
МЕДИЧНА КАРТА.Основні вимоги до оформлення медичної картки амбулаторного хворого
Отримання достовірної інформації, повною мірою відображає стан здоров'я пацієнтів, доступність медичної допомоги, її якість та інші питання організації амбулаторно-поліклінічної допомоги вимагають знання правил ведення первинної медичної документації. Лікарі не завжди оцінюють значущість цієї проблеми та не фіксують уваги на основних обліково-оперативних медичних, юридичних документах, що використовуються у роботі.
Медична документація – це документи встановленої форми, призначені для реєстрації результатів лікувальних, діагностичних, профілактичних, реабілітаційних, санітарно-гігієнічних та інших заходів. Вона дозволяє узагальнювати та аналізувати цю інформацію. Медична документація є обліковою та звітною, її власником виступають медичні установи, отже лікарі медичних установ несуть відповідальність за неправильне оформлення відповідних документів.
Медичні документи є найважливішою складовоюлікувально-діагностичного процесу, забезпечуючи при наданні медичної допомоги хворим у амбулаторно-поліклінічних умовах взаємодію медичних працівників та моніторинг за станом здоров'я пацієнтів. Тільки правильно оформлена первинна медична документація (у тому числі медична карта) дозволяє медичному персоналу приймати адекватні рішення у конкретних клінічних ситуаціях.
Облікова статистична медична документація, на підставі якої формується статистика захворюваності та смертності, досить складна, тому неправильне розуміння або нерішучість при її заповненні можуть призвести до серйозних помилок. Дані, що відображені в медичній карті амбулаторного хворого, важливі для формування достовірної державної статистичної звітності.
Медична документація, що оформляється у медичних установах, використовується при здійсненні відомчого та позавідомчого контролю якості медичної допомоги. Збільшення кількості досудових та судових розглядів, необхідність подальшого вдосконалення системи контролю за якістю медичної допомоги та оцінки роботи медичних працівників значно підвищують вимоги до ведення первинної медичної документації. Крім того, лікар повинен постійно пам'ятати про юридичній стороніведення медичних документів, дотримуючись основних правил їх заповнення.
Виходячи з вищевикладеного, слід наголосити на доцільності стандартизації первинної медичної документації, це сприятиме виробленню у лікаря навичок її оформлення та економії часу.
До основного первинного облікового документа амбулаторно-поліклінічної допомоги належить медична карта амбулаторного хворого – форма № 025/у-87, затверджена наказом МОЗ СРСР від 31.12.1987
№ 1338 «Про ведення нової форми медичної картки амбулаторного хворого» (з ізм. та доп.), та форма № 025/у-04, затверджена наказом МОЗ соціального розвитку Росії від 22.11.2004 № 255 «Про порядок надання первинної медико-санітарної допомоги громадянам , які мають право на отримання набору соціальних послуг». Облікові форми № 025/у-87 та № 025/у-04 заповнюються згідно з інструкціями, затвердженими відповідними наказами (див. додатки).
Медична карта амбулаторного хворого є основним медичним документом пацієнта, який проходить обстеження та лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах. Вона заповнюється на кожного хворого при першому зверненні за медичною допомогою до ЛПЗ. Медична карта амбулаторного хворого на громадян, які мають право на одержання набору соціальних послуг, маркується літерою «Л».
^ Основними принципами ведення медичної картки амбулаторного хворого є:
опис стану пацієнта, лікувально-діагностичних заходів, наслідків лікування та інший необхідної інформації;
дотримання хронології подій, що впливають на прийняття клінічних та організаційних рішень;
відображення в медичній документації соціальних, фізичних, фізіологічних та інших факторів, які можуть вплинути на пацієнта та перебіг патологічного процесу;
розуміння та дотримання лікарем юридичних аспектів своєї діяльності, обов'язків та значущості медичної документації;
рекомендації пацієнту при завершенні обстеження та закінчення лікування.
Медичні карти амбулаторного хворого. Вимоги до оформлення:
заповнювати титульний лист медичної карти відповідно до наказів МОЗ СРСР від 31.12.1987 № 1338 та МОЗ соціального розвитку Росії від 22.11.2004 № 225;
відображати скарги хворого, анамнез захворювання, результати об'єктивного обстеження, клінічний (верифікований) діагноз, призначені діагностичні та лікувальні заходи, необхідні консультації, а також всю інформацію щодо спостереження хворого на догоспітальному етапі (профілактичні медичні огляди, результати диспансерного спостереження, звернення на стан допомоги та ін);
виявляти та фіксувати фактори ризику, які можуть посилювати тяжкість перебігу захворювання та вплинути на його результат;
викладати об'єктивну обґрунтовану інформацію для забезпечення «захисту» медичного персоналу від можливості скарги чи судового позову;
фіксувати дату кожного запису;
кожен запис повинен бути підписаний лікарем (з розшифровкою П.І.Б.).
обговорювати будь-які зміни, доповнення із зазначенням дати внесення змін та підписом лікаря;
не допускати записів, що не мають відношення до надання медичної допомоги пацієнтові;
записи в амбулаторній карті повинні бути послідовними, логічними та продуманими;
своєчасно направляти хворого на засідання лікарської комісії та медико-соціальну експертизу;
приділяти особливу увагу записам при наданні екстреної медичної допомоги та у складних діагностичних випадках;
обґрунтовувати призначене лікування пільгової категорії пацієнтів;
передбачати для пільгових категорій хворих витяг рецептів у 3 примірниках (один вклеюється в амбулаторну карту). Медична карта амбулаторного хворого складається з листків довготривалої інформації(вклеюються на початок карти) і листків оперативної інформації.
У листках довготривалої інформації відбиваються: паспортна частина, у листі сигнальних позначок – група крові, резус-фактор, алергічні реакції, перенесені інфекційні захворювання.
До листка довгострокової інформації відноситься лист для запису останніх (уточнених) діагнозів. Ці записи украй необхідні повноти і точності обліку захворюваності. Своєчасна виписка всіх діагнозів у лист заключних діагнозів дозволяє лікарю легко та швидко отримати відомості про колишні захворювання, перенесені хворим, що важливо для оцінки стану його здоров'я. Записи в листі заключних діагнозів дозволяють лікарю вирішувати також питання диспансерного спостереження, спеціального лікування, необхідності в консультуванні і т.д.
Згодом медична мапа амбулаторного хворого доповнюється листками оперативної інформації – у порядку поточних подій. Лікар у первинній медичній документації фіксує дату, а в деяких випадках і годину звернення до ЛПЗ.
З урахуванням скарг, що звернулося, їх деталізації, анамнезу захворювання, даних об'єктивного обстеження лікар встановлює нозологічну модель пацієнта (наказ МОЗ Росії від 03.08.1999 № 303 «Про введення в дію галузевого стандарту «Протоколи ведення хворих»»). Модель враховує стадію, фазу захворювання та можливі ускладнення. При постановці діагнозу особливу увагу слід приділяти його обґрунтованості.
Усі хворобливі стани та проблеми, пов'язані зі здоров'ям, виявлені при контакті лікаря з пацієнтом, підлягають реєстрації та кодуванню. Кодування нозології здійснюється за Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та проблем, пов'язаних зі здоров'ям, десятого перегляду (МКБ-10).
Особливу увагу слід приділити оформленню призначення лікарських засобів. пільгою категорії пацієнтів.
Медична карта амбулаторного хворого має містити:
запис лікаря про прийом, діагноз, результати огляду хворого на момент виписки лікарських засобів, що підтверджують необхідність у них;
дата виписки рецептів;
копії виписаних рецептів із зазначенням номера рецепта;
доза та кратність прийому лікарських препаратів.
Дата виписки рецепту, його номер, найменування лікарських засобів мають відповідати запису в амбулаторній карті. Виписані лікарські засоби повинні відповідати кодам захворювань МКХ-10. Витяг пільгових лікарських засобів громадянам, які не входять до Федерального регістру осіб, які мають право на отримання державної соціальної допомоги, заборонено.
У випадку тимчасової непрацездатностізбирається експертний анамнез, проводиться експертиза тимчасової непрацездатності. При визнанні пацієнта тимчасово непрацездатним, у т. ч. при відвідуванні пацієнта вдома, оформляється листок непрацездатності (довідка) відповідно до наказу МОЗ України від 01.08.2007 № 514 «Про порядок видачі медичними організаціями листків тимчасової непрацездатності» та іншими нормативними документами. Вказуються серія, номер листка непрацездатності, термін продовження, дата чергового відвідування лікаря.
При подальших оглядах у медичній карті амбулаторного хворого відбиваються динаміка перебігу захворювання; ефективність лікування, що проводиться; обґрунтовується або продовження термінів звільнення пацієнта від роботи (навчання), або закриття листка непрацездатності (довідки).
При направленні пацієнта на засідання лікарської комісії лікар оформляє короткий епікриз із зазначенням мети спрямування, з обов'язковою оцінкою стану хворого у динаміці, аналізом результатів обстеження та лікування. Також відзначається кількість днів тимчасової непрацездатності з останнього випадку тимчасової непрацездатності та за останні 12 місяців наявність (або відсутність) групи інвалідності, передбачуваний трудовий та клінічний прогноз (з обґрунтуванням).
У медичній документації фіксується згода хворого на медичне втручання. Це передбачено ст. 32 («Згода на медичне втручання») Основ законодавства Російської Федераціїпро охорону здоров'я громадян (далі – Основи), де зазначено, що «необхідною попередньою умовою медичного втручання є поінформована добровільна згода громадянина». Цей висновок вводить 3 характеристики медичного втручання:
попередність (у пацієнта має бути час, щоб вивчити інформацію та ухвалити рішення щодо запропонованого варіанту обстеження та лікування);
поінформованість (включає в себе відомості про наявність захворювання, методи лікування, пов'язані з ними ризики, можливих варіантахмедичних втручань, їх наслідки та результати проведеного лікування. Інформація пацієнту надається відповідно до ч. 1 ст. 31 Основ);
добровільність (пацієнт повинен сам ухвалити рішення про медичне втручання, при цьому він може консультуватися в інших фахівців).
«У випадках, коли стан громадянина не дозволяє висловити йому свою волю, а медичне втручання невідкладно, питання про його проведення в інтересах громадянина вирішує консиліум, а при неможливості зібрати консиліум – лікар, що безпосередньо лікує (черговий), з наступним повідомленням посадових осібЛПЗ» (ст. 32 Основ). У ст. 32 немає поняття «законного» представника.
У медичній документації добровільна згода пацієнта на медичне втручання має бути оформлена відповідно до п. 03.02.10 «Форма поінформованої згоди пацієнта при виконанні протоколу та додаткова інформація для пацієнта та членів сім'ї» наказу МОЗ Росії від 03.08.1999 № 303 «Про запровадження дія галузевого стандарту «Протоколи ведення хворих. Загальні вимоги»». Форма поінформованої згоди під час виконання протоколу розробляється з урахуванням особливостей кожної моделі пацієнта і має включати такі загальні відомості:
про етіологію та патогенез;
методи діагностики, лікування, реабілітації;
методи первинної та вторинної профілактики;
перспективи та результати медичного втручання;
можливі ускладнення, методи та результати їх корекції;
вплив медичного втручання на якість життя
«Можливо створення в одному протоколі кількох форм поінформованої згоди хворого, які відображають питання, пов'язані з діагностикою захворювання, окремими методами профілактики, лікування та реабілітації.
За наявності в протоколі ведення хворого потенційно небезпечних для життя та здоров'я пацієнта методів профілактики, діагностики та лікування експерти повинні виділити їх в окремий розділ поінформованої згоди та навести відомості про можливі ускладнення, методи їх профілактики та корекції.
При розробці форми поінформованої згоди необхідно враховувати традиції, що склалися в країні, особливості менталітету, національні та релігійні обмеження.
Додаткові відомості для пацієнта включають інформацію для самолікування та інформацію для членів сім'ї щодо догляду за пацієнтом, особливостям його харчування, режиму, прийому медикаментів» (Наказ МОЗ Росії від 03.08.1999 № 303 «Про введення в дію галузевого стандарту «Протоколи ведення хворих. Загальні вимоги»»).
Згода на медичне втручання оформляється в усіх випадках обстеження, лікування та інших діях, мають профілактичну, діагностичну, лікувальну, реабілітаційну, дослідницьку спрямованість, виконуваних лікарем чи іншим медичним працівником стосовно конкретного пацієнту. Воно має бути підписане лікарем і пацієнтом.
Відповідно до ст. 33 («Відмова від медичного втручання») Основ «…громадянин чи його законний представник має право відмовитися від медичного втручанняабо вимагати його припинення… При відмові від медичного втручання громадянину чи його законному представнику у доступній йому формі мають бути роз'яснені можливі наслідки. Відмова від медичного втручання із зазначенням можливих наслідківоформляється записом у медичній документації (зокрема, відповідно оформляється медична карта пацієнта) і підписується громадянином чи його законним представником, і навіть медичним працівником».
У разі смерті хворого одночасно з видачею свідоцтва про смерть у медичній карті амбулаторного хворого виконуються записи про дату та причину смерті. Як причина смерті вказується хвороба або травма, що викликала ланцюг хворобливих процесів, що призвели до смерті, або обставини нещасного випадку або акту насильства, які спричинили смертельну травму. Медичні карти померлих вилучаються з картотеки, що діє, і передаються на зберігання до архіву.
У пункті 3.2 наказу МОЗ Росії № 291, ФСС Росії № 167 від 06.10.1998 «Про затвердження Інструкції про порядок здійснення контролю за організацією експертизи тимчасової непрацездатності» вказується, що керівники органів управління охороною здоров'я суб'єктів РФ повинні забезпечити зберігання медичних карт амбулаторних хворих на Л відповідно до встановленого порядку. Порядок зберігання та руху медичних картамбулаторного хворого доцільно регламентувати наказом головного лікаря ЛПЗ. Система зберігання первинної медичної документації повинна унеможливлювати порушення конфіденційності та можливість незаконного доступу до неї.
Додаток 1
Інструкція з ведення нової форми
медичної карти амбулаторного хворого № 025/у-871
Медична карта амбулаторного хворого є основним документом, що відображає стан здоров'я пацієнта, і заповнюється на всіх, хто вперше звернувся до цього. лікувальний заклад.
Медична карта заповнюється у всіх установах, що ведуть амбулаторний прийом, загальних та спеціалізованих, міських та сільських, лікарських здравпунктах.
Примітка:
1. Медична карта амбулаторного хворого заповнюється:
– у протитуберкульозних установах – на первинно звернених та консультативних хворих; на контингенти, взяті на облік протитуберкульозною установою, заповнюється медична карта хворого на туберкульоз (ф. № 081/у);
– у шкірно-венерологічних закладах – на хворих шкірними хворобамита хворих, спрямованих на консультацію; на хворих венеричними хворобами заповнюється карта хворого на венеричні захворювання (ф. № 065/у), на хворих на грибкові хвороби – медична карта хворого на грибкове захворювання (ф. № 065-1/у);
– у жіночих консультаціях – на гінекологічних хворих та жінок, які звернулися з приводу переривання вагітності; на вагітних та породіль заповнюється індивідуальна карта вагітної та породіллі (ф. № 111/у).
2. На фельдшерсько-акушерських пунктах та здравпунктах замість медичної карти амбулаторного хворого ведеться журнал реєстрації амбулаторних хворих (ф. № 074/у).
При одночасному введенні нових медичних карток у роботу амбулаторно-поліклінічних установ до заповнення її лицьової сторони (паспортні дані) залучаються всі медичні реєстратори, дільничні медичні сестрита медичні сестри лікарів-фахівців. Керує роботою головна медична сестра, а, по терапевтичним відділенням – старші медичні сестри.
Медична карта амбулаторного хворого складається із бланків для довготривалої інформації та бланків для оперативної інформації. Бланки довготривалої інформації включають сигнальні позначки, лист запису заключних діагнозів, дані профілактичних оглядів та лист запису призначення наркотичних лікарських засобів. Вони заздалегідь кріпляться (у друкарні) до твердої обкладинки медичної картки. Бланки оперативної інформації включають формалізовані вкладиші для запису першого звернення пацієнта до наступних фахівців: дільничному терапевту, кардіологу, ревматологу, ендокринологу, хірургу, урологу, невропатологу, отоларингологу, окулісту, а також вкладиші для хворого на грип, ОРЗ. відділенням, етапний епікриз на ВКК, вкладка повторного відвідування. Бланки оперативної інформації підклеюються до гребінця амбулаторної карти у заповненому вигляді у міру звернення пацієнта до фахівців на амбулаторному прийомі та вдома.
^ Довготривала інформація про хворого
Бланк «Сигнальні позначки» заповнюється лікарем будь-якої спеціальності за наявності або виявлення ознак, перелічених у цьому аркуші. Внесені дані підтверджуються підписом лікаря та печаткою.
«Аркуш запису заключних (уточнених) діагнозів» заповнюється лікарями всіх спеціальностей на кожне захворювання, з приводу якого хворий звернувся до цієї установи у звітному році. Захворювання, виявлене у хворого вперше у житті, вважається вперше виявленим і відзначається знаком «+» (плюс). При цьому якщо захворювання встановлено при зверненні щодо захворювання, то знак «+» проставляється у 3 графу; якщо захворювання виявлено під час профогляду, то знак «+» проставляється у 4 графу. Захворювання, які можуть виникнути заново кілька разів (ангіна, грип, ГРЗ, пневмонія, травма тощо) щоразу вважаються вперше виявленими та відзначаються знаком «+» (плюс). Хронічне захворювання, з яким хворий звертався у попередні роки, у разі поводження з ним у звітному році знову вноситься до листа, але зі знаком «-» (мінус).
1 Затверджено наказом МОЗ СРСР від 31.12.1987 № 1338 «Про введення нової форми медичної карти амбулаторного хворого» (з ізм. І доп.).
У випадках, коли лікар не може поставити точний діагноз при першому зверненні хворого, на сторінці поточних спостережень записується передбачуваний діагноз, до листа для запису уточнених діагнозів вноситься лише дата першого відвідування. Діагноз вписується після його уточнення.
У разі коли поставлений і записаний на «аркуш» діагноз замінюється іншим, неправильний діагноз закреслюється і вписується новий діагноз без зміни дати першого звернення.
Якщо у хворого одночасно або послідовно виявлено кілька захворювань, етіологічно не пов'язаних один з одним, то всі вони виносяться на лист.
Бланк "Дані профоглядів" заповнюється під час проведення щорічних профілактичних оглядів. Він розрахований на 5 років. Обстеження проводиться за 15 ознаками (зростання, маса тіла, гострота зору, внутрішньоочний тиск, гострота слуху, пневмотахометрія, артеріальний тиск, ЕКГ, огляд порожнини рота, аналіз крові, аналіз сечі, флюорографія, мамографія, гінекологічний огляд із взяттям мазка, пальцеве дослідження прямої кишки). Результати обстеження вносяться до графи поточного року у тому кабінеті, де проведено відповідний огляд чи дослідження пацієнта.
До листа запису призначення наркотичних лікарських засобів та лікарських засобів, здатних викликати хворобливу пристрасть, вносяться всі записи про призначених лікарями поліклініки (незалежно від спеціальності) всіх наркотичних лікарських засобів та всіх інших лікарських засобів, здатних викликати хворобливу пристрасть (їх список оголошується інформаційними листами Мінздоров'я) СРСР, Міністерств охорони здоров'я союзних та автономних республік, завідувачами крайових, обласних відділів охорони здоров'я).
Контроль за обґрунтованістю прописування зазначених лікарських засобів (п. 3.5 наказу МОЗ СРСР від 29 січня 1987 р. № 149-ДСП) покладено на головних лікарів лікувально-профілактичних установ.
У всіх випадках мають бути чітко заповнені усі графи бланка та скріплені підписом лікаря.
^ Оперативна інформація
Вкладиші "Огляд терапевта", "Вкладиші для хворого на грип, ГРЗ, ангіну", "Огляд кардіолога", "Огляд ревматолога", "Огляд ендокринолога" заповнюються при первинному зверненні до лікарів терапевтичного профілю. При обстеженні хворого або проведенні профогляду слід дотримуватись того плану, який є у бланку. За кожною ознакою норма наголошується, а патологія вноситься у відповідну графу. При повторному зверненні пацієнта заповнюється повторний огляд. При записі результатів повторного огляду вноситься лише динаміка зміни стану хворого, дані обстеження, лікування та експертизи працездатності. Всі зазначені вкладки послідовно в міру звернення хворого підклеюються до обкладинки медичної картки.
Вкладиш «Етапний епікриз на ВКК» заповнюється лікарем для вирішення питань експертизи тимчасової непрацездатності. Зворотний бікцього вкладиша призначено для «Консультації завідувача відділення», який вносить до нього рекомендації щодо додаткового обстеження, діагнозу, лікування, відновної терапії, експертизи працездатності та працевлаштування.
Вкладиші "Огляд хірурга", "Огляд отоларинголога", "Огляд окуліста", "Огляд невропатолога", "Огляд уролога" заповнюються при первинному зверненні до лікарів-фахівців. Вони заповнюються аналогічно до вкладок, описаних для лікарів терапевтичного профілю. Записи щодо повторного відвідування проводяться на додаткові бланки «Повторний огляд».
У медичну карту підклеюються результати аналізів та обстеження, заключні епікризи стаціонарного лікування.
Вкладиш «Переписний епікриз із медичної картки» призначений для внесення відомостей про хворого під час заведення нової затвердженої форми медичної картки амбулаторного хворого, а також при оформленні медичної картки на зберігання до архіву. Він доповнюється листом уточнених діагнозів.
У разі госпіталізації хворого до стаціонару, об'єднаного з поліклінікою, карта передається до стаціонару та зберігається у медичній карті стаціонарного хворого. Після виписки хворого зі стаціонару або його смерті медична карта амбулаторного хворого з епікризом лікаря стаціонару повертається в поліклініку. У разі смерті хворого одночасно з видачею лікарського свідоцтва про смерть у карті проводиться запис про дату та причину смерті. Медичні карти померлих вилучаються з картотеки, що діє, і передаються до архіву лікувального закладу.
Додаток 2
Інструкція із заповнення
облікової форми № 025/у-04 «Медична карта амбулаторного хворого»
(Затверджено наказом Мінздоровсоцрозвитку Росії від 22.11.2004 № 255 «Про порядок надання первинної медико-санітарної допомоги громадянам, які мають право на одержання набору соціальних послуг»)
Медична карта амбулаторного хворого (далі – карта) є основним первинним медичним документом хворого, що лікується амбулаторно або вдома, та заповнюється на всіх хворих при першому зверненні за медичною допомогою до даного лікувального закладу.
На кожного хворого в поліклініці ведеться одна медична карта, незалежно від того, чи лікується він в одного або кількох лікарів.
Карти ведуться у всіх установах, що ведуть амбулаторний прийом, загальних та спеціалізованих, міських та сільських, включаючи фельдшерсько-акушерські пункти (далі – ФАП), лікарські та фельдшерські оздоровчі пункти, медичні картки знаходяться в реєстратурі за дільничним принципом. набору соціальних послуг, що маркуються літерою «Л».
Титульний лист Карти заповнюється в реєстратурі медичного закладу за першого звернення пацієнта за медичною допомогою (консультацією).
На титульному листі Карти проставляється повне найменування медичного закладу відповідно до документа реєстраційного обліку та коду ОГРН.
Вноситься номер Карти – індивідуальний номер обліку Карт, встановлений медичною установою.
У рядку 1 «Страхова медична організація» Вказується найменування страхової компанії, що видала страховий медичний поліс ЗМС.
У рядок 2 вписується номер страхового медичного полісу ЗМС відповідно до бланку представленого полісу.
У рядку 3 проставляється код пільги.
У рядку 4 проставляється страховий номер індивідуального особового рахунку (СНіЛЗ) громадянина Пенсійний фондРосійської Федерації, який формується у Федеральному регістрі осіб, які мають право на державну соціальну допомогу у вигляді набору соціальних послуг ( Федеральний законвід 17.07.1999 № 178-ФЗ «Про державну соціальну допомогу», Відомості Верховної Ради України від 30 серпня 2004 року № 35, ст. 3607).
Прізвище, ім'я, по батькові громадянина, його стать, дата народження, адреса постійного місцяПроживання в Російській Федерації заповнюються відповідно до документа, що засвідчує особу.
За відсутності у громадянина постійного місця проживання Російської Федерації вказується адресу реєстрації за місцем перебування.
Номери телефонів, домашнього та робочого записуються зі слів пацієнта.
У рядках 13 «Документ, що засвідчує право на пільгове забезпечення (найменування, номер, серія, дата, ким видано)» та 14 «Група інвалідності» проставляється запис за поданим документом.
У рядок 14 вписується група інвалідності, яка є у пацієнта.
У рядку 15 проводиться відмітка про місце роботи, посаду. У разі зміни адреси чи місця роботи заповнюється пункт 16.
У таблиці пункту 17 «Захворювання, що підлягають диспансерному спостереженню» зазначаються захворювання, що підлягають диспансерному спостереженню у цьому медичній установі, із зазначенням дати постановки та зняття з обліку, посади та підпису лікаря, який здійснює диспансерне спостереження за хворим.
Записи у цій таблиці робляться виходячи з «Контрольної карти диспансерного спостереження» (облікової форми № 030/у-04).
Рядок 18 заповнюється відповідно до результатів лабораторних досліджень. Рядок 19 заповнюється за відомостями медичної документації про виявлену лікарську непереносимість або за словами хворого.
У разі госпіталізації хворого до стаціонару, об'єднаного з поліклінікою, карта передається до стаціонару та зберігається у медичній карті стаціонарного хворого. Після виписки хворого зі стаціонару або його смерті медична карта амбулаторного хворого з епікризом лікаря стаціонару повертається в поліклініку.
У разі смерті хворого одночасно з видачею лікарського свідоцтва про смерть у картці проводиться запис про дату та причину смерті.
Медичні карти померлих вилучаються з картотеки, що діє, і передаються до архіву лікувального закладу, де зберігаються 25 років.
Хворий може перебувати під спостереженням щодо одного й того ж захворювання у кількох фахівців (наприклад, з приводу виразкової хвороби, хронічного холециститу у терапевта та хірурга), у таблиці пункту 17 таке захворювання записується один раз спеціалістом, який першим узяв його під диспансерне спостереження. Якщо хворий спостерігається з приводу кількох, етіологічно не пов'язаних захворювань в одного чи кількох фахівців, кожне їх виноситься на титульний лист.
Якщо у хворого змінюється характер захворювання (наприклад, до гіпертонічної хвороби приєднується ішемічна хвороба серця), то таблицю на титульний лист виноситься новий діагноз без дати взяття на облік, а старий запис закреслюється.
Особлива увага повинна приділятися записам на аркуші заключних (уточнених) діагнозів, куди заносяться лікарями всіх спеціальностей діагнози, встановлені при першому зверненні до поліклініки та за допомогою вдома в даному календарному році, незалежно від того, коли було поставлено діагноз: при першому чи наступних відвідинах чи попередні роки.
У випадках, коли лікар не може поставити точний діагноз при першому відвідуванні хворого, на сторінці поточних спостережень записується передбачуваний діагноз, в лист для запису уточнених діагнозів вноситься лише дата першого відвідування. Діагноз вписується після його уточнення.
У разі коли поставлений та записаний на «аркуш» діагноз замінюється іншим, «неправильний» діагноз закреслюється та вписується новий діагноз без зміни дати першого звернення.
Якщо у хворого одночасно або послідовно виявлено кілька захворювань, етіологічно не пов'язаних один з одним, то всі вони виносяться на лист. У разі переходу хвороби з однієї стадії в іншу (при гіпертонічній хворобі та ін) записаний діагноз знову повторюється із зазначенням нової стадії.
Якщо при зверненні хворого виявляється захворювання, з приводу якого хворий раніше в будь-який лікувальний заклад не звертався, то таке захворювання вважається вперше виявленим і відзначається на «листі» знаком «+» (плюс).
Захворювання, які можуть виникнути в однієї людини заново кілька разів (ангіна, гостре запалення верхніх дихальних шляхів, абсцеси, травми тощо), щоразу при новому виникненні вважаються вперше виявленими і відзначаються на «листі» знаком «+» (плюс ).
Всі інші записи в медичній карті проводяться лікарями в установленому порядку, в порядку поточних спостережень.
Медична карта також містить записи результатів консультацій фахівців, лікарських комісій тощо. буд. у центральних районних лікарнях та сільських амбулаторіях – за населеними пунктами та алфавітом.
^ Для нотаток
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
^ Для нотаток
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Що таке амбулаторна карта? Відповідь на це запитання ви дізнаєтесь із цієї статті. Крім того, до вашої уваги буде представлена інформація про те, для чого створюється такий документ, які пункти включає і т.д.
Загальні відомості
Амбулаторна карта є медичним документом. У ньому лікарі ведуть записи про терапію, що призначається, і історію хвороби свого пацієнта. Слід зазначити, що така карта є одним із основних документів хворого, який проходить лікування та обстеження в амбулаторних та поліклінічних умовах. Форма медичної картки однакова для всіх Такий документ заводиться на кожного хворого при першому зверненні до лікарні.
Медична карта та її роль у практиці
Карта амбулаторного хворого, передусім, є основою будь-яких юридичних дій (якщо вони мають місце). Більше того, правильне наповнення історії хвороби пацієнта має для лікаря велике виховне значення, оскільки зміцнює в ньому почуття відповідальності. Слід також зазначити, що даний документдуже часто використовується у страхових випадках (при втраті здоров'я застрахованої людини).
Неправильно заповнені карти
Якщо медична карта амбулаторного хворого була заповнена неточно або була втрачена реєстратурою, пацієнти можуть пред'явити до установи обґрунтовані претензії. До речі, в деяких клініках зустрічається така практика як навмисна втрата. Як правило, це трапляється при поганих клінічних наслідках, помилках у призначенні лікарських препаратів та процедур тощо.
Одним із засобів поліпшення безпеки амбулаторних карт є введення їх електронних версій. Але у даного способуІснують дві сторони: завдяки таким документам можна досить легко відстежити послідовність їх змін, щоправда, оформлена електронна карта не має жодної юридичної сили.
Медична карта амбулаторного хворого включає бланки для оперативної та довготривалої інформації. Розглянемо їх зміст докладніше.
- Бланки оперативної інформації складаються з формалізованих вкладишів для запису першого звернення хворого до лікаря, а також для пацієнтів з ГРІПП, ангіною та гострим респіраторним захворюванням. Крім цього, вони містять вкладиші для повторного відвідування, для консультаційної комісії. Такі бланки заповнюються в міру звернення хворого до лікаря вдома або при амбулаторному прийомі і підклеюються до корінця карти.
- Бланки довгострокової інформації містять сигнальні позначки, відомості про профілактичні огляди, листи запису вже уточнених діагнозів та листи призначення будь-яких наркотичних препаратів. Такі вкладки зазвичай прикріплюються до обкладинки картки.
Основні засади ведення карт
Амбулаторна карта необхідна для:
- опис стану хворого, результатів терапії, лікувально-діагностичних заходів та інших відомостей;
- дотримання хронології подій, що впливають на прийняття організаційних та клінічних рішень;
- відображення фізичних, соціальних, фізіологічних та інших факторів, що впливають на хворого протягом усього патологічного процесу;
- розуміння та дотримання лікарем всіх юридичних нюансів своєї діяльності, а також значущості медичної документації;
- рекомендацій пацієнту після завершення обстеження та закінчення лікування.
Вимоги до оформлення картки
Амбулаторна карта має заповнюватися лікарем строго за правилами. Він повинен:
Кожен запис підписується тільки лікарем з розшифровкою його П. І.Б. Не допускаються записи, які не мають жодного відношення до надання допомоги пацієнтові. Усі позначки в медичній карті мають бути продуманими, логічними та послідовними. Особлива увага приділяється тим записам, які велися у складних діагностичних випадках, а також при наданні екстреної допомоги.
- Наша електронна карта, якщо вона вже заведена, не є відкритим надбанням усієї цікавої громадськості. Лікарська таємниця нею і залишиться, і залишиться. В інтернеті не потрібно набирати своє ім'я, це нічого, на щастя, не дасть.
- Але якщо з'явиться бажання подивитися всі відповідності між своїм станом, отриманими послугами та тим, що написано в карті, потрібно йти до поліклініки, до якої ми прикріплені. І там поговорити з дільничним та лікарем. Він підкаже, на якому етапі перебуває розробка карти. І, ймовірно, покаже сторінки на екрані монітора.
Якщо є така необхідність, то треба взяти талон на прийом до дільничного терапевта і вже на прийомі озвучити своє бажання подивитися, можна підійти до старшої медсестри (до неї швидше потрапите, ніж до лікаря) з таким проханням не відмовлять. Але в електронній карті буде те саме, ті ж дані, що і в паперовій карті.
Електронна карта не є документом, який пацієнт може побачити у вільному доступі доти, доки не відрегулюють електронну систему. Не всі лікарі мають поки що комп'ютери в кабінетах, немає терміналів для електронного поліса і лікарі охороняють хвороби від самого пацієнта. Звичайну карту на руки не дають, а електронну не дадуть зараз тим більше. Поки що не вирішать, як зашифрувати дані, які не потрібно бачити пацієнтові.
І найцікавіше, дані для електронної картки пацієнт має зібрати сам. Тобто це буде вже не та карта, яка зберігається в поліклініці.
Тобто лікарі у себе на комп'ютерах бачать усі хвороби пацієнта, як хворів, де лікувався. А пацієнт може побачити лише назви хвороб.
Лікарі проти, щоб пацієнти бачили сіру кухню роботи лікарів та лікарі проти лякати пацієнта страшними назвами хвороб.
Але можна спробувати побачити в кабінеті у терапевта, якщо він погодиться роздрукувати Вашу історію хвороб.
Чесно кажучи, навіть не знала, що є така нова можливістьпереглянути свою електронну медичну картку. Виявляється лікар не має права вам відмовляти, і при першому ж вашому проханні повинен без особливих питань скинути наявну про вас інформацію про ваш стан здоров'я вам на вашу флешку або переносний жорсткий диск.
Мій родич працює в одній із лікарень програмістом. Саме він і починав впроваджувати, як правильно пише Тью, цю інформаційну програму Самсон. Я в нього все розпитала). Це така спеціальна програма у всій Росії. Лікарі вводять усю інформацію про хворих на комп'ютер у цю програму. І в Москві, наприклад, можуть зайти і відразу все прочитати і дати поради чи зауваження. Ще він каже, що все одно лікарі ведуть медичні карти від руки, бо так довіри більше. Нікому з хворих електронні медичні карти не показують, та хворі і не питають про ці карти, тому про них не знають).
Електронні медичні карти, за задумом фахівців, повинні прийти на зміну паперовим, які споконвіку лікарі та медсестри заповнювали і зараз заповнюють самостійно. Наразі впроваджено інформаційні системи, які дозволяють побачити медичну електронну карту будь-якого пацієнта в будь-якому місті, яке вже охоплено цією системою. Але це доступно лише тим фахівцям, які мають доступ до цієї єдиної інформаційної системи за своєю посадою. Все-таки лікарську таємницю ніхто не скасовував, вона зберігається.
Якщо людина володіє паролем, вона може переглянути карти, внесені до цієї системи.
А якщо не володіє, то тільки через свого лікаря він може спробувати її подивитися.
Думаю, що електронна медична карта може бути показана лікарем або за розпорядженням головного лікаря лікарні при пред'явленні паспорта. Але поки що люди ще про такі тонкощі в медицині мало знають, користуються при необхідності рукописними медичними картами.
Медичні електронні картки впроваджують у Росії з 2013-го року. Розроблено вже кілька програмних продуктів - інформаційних систем, таких, наприклад, як Самсон або Медіалог. Вони зараз у різних регіонах проходять обкатку, щоб вибрати найкращу та зробити її єдиною по всій Росії.
Електронні медичні карти є одним із модулів цих інформаційних систем. Вони є аналогами історій хвороби, які зараз у більшості випадків таки лікарі ще пишуть від руки. Ось тут можна прочитати що таке електронна медична карта. Я не впевнена, що така документація може бути доступна пацієнтам. Все ж таки рукописну історію хвороби на руки пацієнтам не дозволено віддавати, з кабінету до кабінету їх переносять медсестра чи санітарочка, але не сам пацієнт. є поняття лікарської таємниці, яку лікар зобов'язаний зберігати. Ось і до електронної медичної картки, я не думаю, що буде дозволено доступ пацієнтам.
Виглядає сторінка цієї карти ось так:
Навіть на цій картинці видно, що простого пацієнта тут може мало що зацікавити. Все викладено професійною мовою із спеціальними термінами.
Хоча на іншому сайті, ось тут є вказівка на Особистий кабінет пацієнтаяк окремого онлайн-сервісу:
Можливо, через свій Особистий кабінет, зареєструвавшись, зможе отримувати якусь інформацію про результати аналізів, діагноз, процедури тощо. Але для цього потрібно, щоб сервіс став доступним публіці.
Електронні медичні картки призначені для того, щоб лікар будь-якої лікарні чи поліклініки мав доступ до історії хвороби пацієнта. Почали впроваджувати їх ще у 2013 році та у 2014 обіцяли повністю перейти на них.
Але, на жаль, навіть сьогодні, 2016 року, ще не всі регіони працюють із ЕМК.
Щоб забезпечити секретність даних, що зберігаються на карті, вона захищена паролем. Доступ до пароля має лікарі. Також має бути можливість доступу до карти через особистий кабінет Пацієнта. Але, на жаль, на сьогоднішній день вона практично не реалізована. Тому найприйнятніший варіант зараз – попросити у лікаря скинути Вам інформацію по карті на електронний носій (флешку).
Якщо виникла необхідність переглянути свою електронну медичну карту (ЕМК), то можна звернутися до свого дільничного або лікаря і він скине на вашу флешку її вміст, а можливо і покаже на моніторі робочого комп'ютера сторінки, що вас цікавлять. Наприклад таку:
Для того, щоб переглянути свою електронну медичну картку, необхідно звернутися до дільничного лікаря за місцем проживання, оскільки інформація знаходиться тільки в комп'ютері, і її не виставляють у соціальну мережу.
Електронні медичні картки запроваджено в Росії вже не вчора. Тим не менш, це системою охоплені поки що не всі населені пункти, звичайно. Я практично впевнена в тому, що мешканець маленького глухого села не зможе переглянути свою електронну карту при своєму бажанні. Технічних можливостейне вистачить.
А що стосується більших місць, то треба знати:
