پرونده الکترونیکی پزشکی بیمار: مزایای کار، ویژگی های اجرا و مدیریت. پرونده الکترونیک پزشکی (EMR): مزایا و معایب
ارجاع به محرمانه بودن پزشکی و الزامات قانونی در حال حاضر برای بیماران در کلینیک ها اعمال نمی شود. همانطور که ناظر پورتال متوجه شد، علاوه بر پیوندهایی به مقررات، پزشکان دلایل دیگری برای امتناع از صدور کارت سرپایی دارند.
جنگی آرام با موفقیت های متفاوت در جریان است
سوابق پزشکی اصلی ترین اسناد حسابداری اولیه برای مراقبت های سرپایی هستند. این به دستور وزارت بهداشت جمهوری بلاروس مورخ 30 اوت 2007 شماره 710 "در مورد تایید فرم های اسناد اولیه پزشکی در کلینیک های سرپایی" تایید شده است. آنها می توانند متفاوت باشند - بر خلاف مشخصات موسسه:
- فرم شماره 025/u-07 "سوابق پزشکی یک بیمار سرپایی"؛
- فرم شماره 065/u-07 "سوابق پزشکی بیمار سرپایی مبتلا به عفونت های مقاربتی"؛
- فرم شماره 065-1/u-07 "سوابق پزشکی بیمار مبتلا به بیماری قارچی، گال"؛
- فرم شماره 065-2/u-07 «سوابق پزشکی یک بیمار سرپایی با بیماری پوستی».
پرونده پزشکی سرپایی، سند اصلی پزشکی بیمار است و زمانی که برای اولین بار برای مراقبت پزشکی درخواست می کند، برای او پر می شود.
و از اینجاست که مشکلات در روابط بین پزشکان و بیماران شروع می شود. پزشکان مدعی هستند این کارت متعلق به سازمان نظام پزشکی است و تحویل آن به بیماران ممنوع است. علاوه بر این، ورودی های این سند اطلاعات محرمانه هستند و مشمول افشا نیستند.
اما، از سوی دیگر، بیماران یک سوال کاملا منطقی دارند: "چرا داده های مربوط به وضعیت سلامتی من متعلق به کلینیک است؟" چند وقت پیش پرتالی با درخواست قضاوت افراد در طرف مقابل درب مطب دکتر. و من شنیدم کارت سرپایی پزشکی مدرکی است که توسط افرادی که دارند پر و نگهداری می شود آموزش ویژه، با استفاده از اصطلاحات حرفه ای و اختصارات قابل قبول. و این کارت ها "نه برای بیمار، بلکه برای پزشک معالج و همکاران پزشکی او نگهداری می شوند - آنها کار پزشکی را منعکس می کنند و اطلاعات مربوط به بیمار را جمع آوری می کنند."
در همان زمان، بیماران کنجکاو متوجه شدند که در سال 1998، وزارت بهداشت جمهوری بلاروس دستور شماره 384 را صادر کرد که ذخیره کارت های سرپایی در دست بیماران را ممنوع می کرد. . اما! این سند مدتهاست که به دلیل تصویب قطعنامه شماره 119 وزارت بهداشت جمهوری بلاروس مورخ 20 نوامبر 2007 قدرت خود را از دست داده است.
همانطور که یک ناظر پورتال متوجه شد، سند جالب دیگری نیز وجود دارد: نامه ای از وزارت بهداشت بلاروس به تاریخ 31 ژوئیه 2009، که در پاسخ به پیشنهاد دادستانی کل مبنی بر حذف نقض قوانین مراقبت های بهداشتی از نظر موارد زیر ظاهر شد. آشنایی شهروندان با اطلاعات مربوط به سلامتی خود
این نامه خاطرنشان می کند که مطابق با ماده 46 قانون جمهوری بلاروس "در مورد مراقبت های بهداشتی" ، اطلاعات مربوط به وضعیت سلامت بیمار توسط پزشک معالج به بیمار یا افراد مشخص شده در قسمت 2 ماده 18 این قانون ارائه می شود. :
- برای خردسالان - یکی از والدین، والدین خوانده، سرپرستان، معتمدین؛
- برای افرادی که از نظر قانونی ناتوان شناخته شده اند - قیم.
- برای افرادی که به دلایل سلامتی قادر به تصمیم گیری آگاهانه نیستند - همسر یا یکی از بستگان نزدیک (والدین، فرزندان بزرگسال، خواهر و برادر، نوه ها، پدربزرگ و مادربزرگ).
اطلاعات مربوط به وضعیت سلامتی بیمار توسط پزشک معالج به شکلی ارائه می شود که الزامات اخلاق پزشکی و دئونتولوژی را برآورده می کند (دکترین مشکلات اخلاق و اخلاق - اگر) و برای فردی که دانش خاصی در زمینه مراقبت های بهداشتی ندارد قابل درک باشد.»
این سند همچنین بیان می‌کند که در صورت لزوم، بیمار یا نماینده او (به فهرست بالا مراجعه کنید)، سازمان‌های مراقبت‌های بهداشتی عصاره‌هایی از سوابق پزشکی، گواهی‌ها و سایر اسناد حاوی اطلاعاتی درباره وضعیت سلامتی صادر می‌کنند.
وزارت بهداشت همچنین یادآوری می کند که سازمان بهداشت و درمان از نگهداری مدارک پزشکی مطابق با الزامات حفظ رازداری پزشکی اطمینان حاصل می کند. و رازداری پزشکی طبق ماده 46 قانون جمهوری بلاروس "در مورد مراقبت های بهداشتی" شامل موارد زیر است:
- اطلاعاتی در مورد این واقعیت که بیمار درخواست داده است مراقبت های پزشکیو وضعیت سلامتی او؛
- اطلاعات در مورد وجود بیماری، تشخیص، روش های احتمالی ارائه مراقبت های پزشکی، خطرات مرتبط با مداخله پزشکی، و همچنین جایگزین های احتمالی برای مداخله پزشکی پیشنهادی.
- سایر اطلاعات، از جمله اطلاعات شخصی، به دست آمده در هنگام ارائه مراقبت های پزشکی به بیمار، و در صورت مرگ - اطلاعات مربوط به نتایج یک معاینه پاتولوژیک.
بررسی حقوقی - فقط با حضور متخصصان
اما در مورد بیمارانی که می‌خواهند مثلاً صحت یادداشت‌های متخصصان پزشکی را تأیید کنند، چطور؟ پس از همه، اختلافات بین پزشکان و بیماران اغلب ایجاد می شود. در نامه وزارت بهداشت که در بالا ذکر شد به سازش اشاره شده است. اجازه دهید یک نقل قول به خودمان بدهیم.
در صورت لزوم، بیمار یا نماینده قانونی وی می تواند با سوابق پزشکی سرپایی خود (فرم شماره 025/u-07) یا بستری (فرم شماره 003/u-07) در سازمان مراقبت های بهداشتی آشنا شود. کارکنان پزشکی.»
الکساندر نستروف
تقریباً همه کشورهای توسعه یافته معاینه پزشکی اجباری بزرگسالان و کودکان را ارائه می کنند. چنین اقداماتی توسط وزارت بهداشت تنظیم می شود و با هدف حفظ سلامت شهروندان انجام می شود. فرم های گواهینامه ها می تواند بسیار متنوع باشد و به این بستگی دارد که فرد در چه تیم خاصی قرار خواهد گرفت. در کشور ما توسعه یافته است کل سیستماسنادی برای این اهداف
در این مقاله به بررسی موضوع ثبت نام و اخذ گواهینامه می پردازیم که بدون آن امکان پذیرش کودک در مهدکودک وجود ندارد. حضور در موسسات آموزشی پیش دبستانی گام مهمی در زندگی کودکان و والدین آنهاست. بنابراین، شما باید دقیقاً بدانید که برای شروع رفتن کودک به مهد کودک چه چیزی لازم است. این در مورد استدر مورد فرم پرونده پزشکی کودک 026/u، زیرا والدین علاقه مند هستند که حاوی چه اطلاعاتی باشد و چگونه پردازش شود.
کودک بر اساس دستور وزارت بهداشت فدراسیون روسیه وارد مهدکودک و مدرسه می شود. توصیه می شود مدارک پزشکی را 1-2 ماه قبل از اولین بازدید از یک موسسه آموزشی عمومی جمع آوری کنید.
بیایید مدارک پزشکی لازم برای ثبت نام در مدرسه یا مهدکودک را در نظر بگیریم. این موارد عبارتند از:
کارت واکسیناسیون پیشگیرانه F-63;
کارت پزشکی F-026u;
گواهی واکسیناسیون (کتاب آبی)؛
بیمه نامه پزشکی اجباری؛
اطلاعات در مورد محیط اپیدمیولوژیک.
چرا به کارت پزشکی نیاز دارید؟
فرم 026/у برای پذیرش کودک در تیم الزامی است مهد کودکیا یک موسسه آموزشی عمومی انجام معاینه لازم جهت اخذ کارت می باشد نکته مهمنه تنها برای جلوگیری از شیوع بیماری های همه گیر در گروهی از کودکان پیش دبستانی، بلکه برای نظارت بر سلامت کودکان. یعنی در اصل همینطور است اقدام پیشگیرانه. باید به خاطر داشت که آسیب شناسی به موقع تشخیص داده شده شانس بالایی برای از بین بردن کامل آن بدون عواقب می دهد. پرونده پزشکی کودک چه چیز دیگری ارائه می دهد؟
اگر مشکلات سلامتی شناسایی شود
علاوه بر این، اگر در طول معاینه مشکل سلامتی کودک تشخیص داده شود، ممکن است او به یک موسسه پیش دبستانی تخصصی فرستاده شود و والدین توصیه های ویژه ای در مورد اقدامات بعدی دریافت خواهند کرد. اگر مشکلات بینایی تشخیص داده شود، به والدین توصیه می شود که گزینه مهدکودک ویژه را برای کودکان مبتلا به چنین آسیب شناسی در نظر بگیرند. چنین توصیه هایی چیز وحشتناکی نیست، برعکس، آنها با هدف اطمینان از دریافت کمک های تخصصی در بازگرداندن بینایی هستند. چنین مهدکودک هایی فعالیت های خود را بر بهبود سلامت کودکان مبتلا به آسیب شناسی بینایی متمرکز می کنند.
اگر دانش آموزی مبتلا به آسیب شناسی شود که اجازه نمی دهد با شدت بالا فعالیت بدنی، پزشک اطفال می تواند برای عدم شرکت در کلاس تربیت بدنی در مدرسه مجوز ویژه صادر کند. این می تواند موقتی باشد، تا زمانی که مشکل حل شود، یا دائمی باشد.
بازدید از متخصصان
سوال اصلی همه والدین این است که برای دریافت گواهی باید به کدام متخصصان خاص مراجعه کنند. پرونده پزشکی کودک شامل مشاوره با طیف وسیعی از پزشکان است. برای به دست آوردن آن، ابتدا باید به متخصص اطفال مراجعه کنید. او ارجاعات لازم از جمله آزمایشات را به متخصصان صادر خواهد کرد.
لیست پزشکان
به طور معمول، لیست متخصصان مورد نیاز شامل موارد زیر است:
- متخصص نوروپاتولوژیست.
- چشم پزشک
- جراح.
- ارتوپد.
- متخصص گوش و حلق و بینی.
- متخصص پوست.
- دندانپزشک
اگر کودکی از بیماری های مزمن رنج می برد، بنا به صلاحدید متخصص اطفال، ممکن است به سایر متخصصان متخصص مانند گفتار درمانگر، متخصص زنان، روانشناس، متخصص غدد و آندرولوژی ارجاع داده شود. توصیه وزارت بهداشت برای دختران به متخصص زنان و برای پسران آندرولوژیست از سن 14 سالگی است. این حتی بدون علائم برای پیشگیری از بیماری های مقاربتی و آسیب شناسی در سیستم تولید مثل ضروری است. باید در نظر داشت که این متخصصان در لیست بازدیدهای اجباری قرار ندارند و معاینه فقط با حضور والدین کودک انجام می شود.
گرفتن تست
برای دریافت کارت پزشکی کودک علاوه بر مراجعه و مشاوره با متخصصین متخصص، انجام تعدادی آزمایش ضروری است. به عنوان یک قاعده، اینها مطالعات استاندارد هستند:
- خون و ادرار برای تجزیه و تحلیل عمومی.
- مدفوع برای تخم کرم و سایر موجودات تک یاخته.
به عنوان یک قاعده، نتایج تحقیقات چند روز پس از زایمان ارائه می شود. این بستگی به حجم کاری آزمایشگاه سرپایی دارد. پس از دریافت تمام برگه های آزمایش، برای تهیه کارت، یک بار دیگر به متخصص اطفال مراجعه می شود. پس از این باید توسط پزشک ارشد کلینیک امضا شود. سند به درخواست اداره پیش دبستانی در اختیار مهدکودک قرار می گیرد. نمونه ای از پرونده پزشکی کودک در زیر ارائه شده است.
در نظر گرفته می شود که آن را یک ماه قبل از انتظار برای حضور کودک در مهد کودک داده شود. گواهی باید قبل از اول شهریور به مدرسه ارائه شود، در غیر این صورت ممکن است کودک اجازه حضور در کلاس ها را نداشته باشد. بنابراین لازم است برای ارائه به موقع کارت در محل درخواست، مدت زمان صدور کارت در نظر گرفته شود.
پرونده پزشکی کودک 026/у تنها در صورت گذراندن تمام آزمایشات توسط پزشک ارشد مؤسسه پزشکی امضا می شود.
چگونه برای آزمون ها به درستی آماده شویم؟
برای جلوگیری از تکرار تحلیل ها به دلیل داده های غیر قابل اعتماد، رعایت توصیه های خاصی هنگام آماده شدن برای آنها مهم است. این نکات استاندارد عبارتند از:
- ادرار باید در ظروف یکبار مصرف استریل مخصوص جمع آوری شود. قبل از جمع آوری، باید بهداشت اندام تناسلی را انجام دهید و آنها را با حوله پاک کنید و سپس قسمت اواسط صبح را جمع آوری کنید.
- خونگیری باید صبح با معده خالی انجام شود. تجزیه و تحلیل با سوراخ کردن انگشت با یک اسکریفایر خاص انجام می شود. برخی از والدین ترجیح می دهند این سوزن را خودشان از داروخانه خریداری کنند.
- همچنین مدفوع در ظروف یکبار مصرف پلاستیکی جمع آوری می شود که در هر داروخانه فروخته می شود.
مدارک جهت ثبت نام
هنگامی که کمیسیون برای صدور کارت پزشکی کودک برای مهدکودک، فرم 026/u، در درمانگاه محل سکونت انجام می شود، فقط بیمه نامه کودک مورد نیاز است. متخصصان می توانند تمام اطلاعات لازم را در کارت رشد کودک که در کلینیک ذخیره شده است، از جمله اطلاعات تولد و کارت واکسیناسیون را بیابند. اگر یک کلینیک خصوصی را انتخاب کنید، باید بسته ای از اسناد را ارائه دهید که شامل موارد زیر است:
داده های روی کارت
فرم کارت پزشکی کودک برای مهدکودک توسط پرستار یا متخصص اطفال پر می شود. اطلاعات زیر در قسمت جلوی سند نشان داده شده است:
- نام خانوادگی، نام، نام خانوادگی کودک.
- تاریخ تولد.
- محل ثبت نام دائم یا موقت.
- مشخصات والدین شامل نام کامل، محل کار و شماره تلفن.
- واکسیناسیون انجام شده و واکنش به آنها.
- آلرژی (در صورت وجود).
هر متخصص باریک پس از معاینه و مشاوره ستون خود را در پرونده پزشکی پر می کند. هنگامی که همه شاخص ها نرمال هستند، علامت "سالم" در یک ستون ویژه قرار می گیرد. در صورت وجود آسیب شناسی، متخصص اطلاعات مربوط به آنها را در کارت وارد می کند و تصمیم می گیرد که آیا کودک می تواند در شرایط عمومی به مهدکودک برود یا خیر.
هزینه دریافت کارت پزشکی کودک برای مهدکودک چقدر است؟
گزینه ها و هزینه های بازرسی
معاینه پزشکی در کلینیک کودکان در محل زندگی شما به صورت رایگان انجام می شود. این روند بسیار طولانی است، گاهی اوقات بیش از یک هفته طول می کشد، که به دلیل عدم تطابق بین برنامه های متخصصان محلی است. همچنین، آزمایش در کلینیک های دولتی زمان زیادی را می طلبد. این به دلیل تجهیزات ضعیف آزمایشگاه های کلینیک و حجم کاری غیرعادی آنهاست.
مواردی وجود دارد که به دانش‌آموزان این امکان وجود دارد که مستقیماً تحت معاینه پزشکی قرار گیرند موسسه آموزشی. همچنین رایگان و واضح است که هم برای کودک و هم برای والدین راحت است.
دریافت کارت پزشکی کودک به صورت خصوصی در یک کلینیک غیر دولتی امکان پذیر است. مزیت اصلی این گزینه سرعت است. مشروط به قرار قبلی با متخصصین سند مورد نیازشما می توانید آن را روز بعد پس از درخواست خود دریافت کنید. با این گزینه حتی در عرض یک ساعت امکان مراجعه به متخصصین وجود دارد. با این حال، برای چنین سرعت بالایی از خدمات باید هزینه زیادی بپردازید، زیرا این قیمت شامل مشاوره با متخصصان و تست های آزمایشگاهی است.
میانگین هزینه معاینه پزشکی از سه هزار روبل است. همه چیز به کلینیک انتخاب شده بستگی دارد. موسسات پزشکی خصوصی ارائه می دهند معاینه جامعبرای یک مقدار مشخص با این حال، قبل از استفاده از چنین پیشنهاداتی، به دقت مطالعه کنید که کدام متخصصان و معاینات خاص در قیمت گنجانده شده است تا در آینده مجبور به پرداخت هزینه اضافی برای مشاوره لازم نباشید. هدف از انجام معاینه پزشکی نه تنها و نه چندان تهیه کارت، بلکه پیشگیری از بیماری ها و آسیب شناسی ها است.
ما فرم پرونده پزشکی کودک 026/у را بررسی کردیم.
کارت پزشکی.الزامات اساسی برای تهیه کارت پزشکی برای یک بیمار سرپایی
به دست آوردن اطلاعات قابل اعتماد که به طور کامل نشان دهنده وضعیت سلامت بیماران، در دسترس بودن مراقبت های پزشکی، کیفیت آن و سایر مسائل سازماندهی مراقبت های سرپایی است، مستلزم آگاهی از قوانین نگهداری سوابق پزشکی اولیه است. پزشکان همیشه اهمیت این مشکل را ارزیابی نمی کنند و به اسناد اصلی حسابداری و عملیاتی پزشکی و حقوقی مورد استفاده در کار خود توجه نمی کنند.
اسناد پزشکی اسنادی از فرم تعیین شده است که برای ثبت نتایج اقدامات درمانی، تشخیصی، پیشگیرانه، توانبخشی، بهداشتی و بهداشتی و سایر اقدامات در نظر گرفته شده است. به شما امکان می دهد این اطلاعات را خلاصه و تجزیه و تحلیل کنید. اسناد پزشکی حسابداری و گزارش است، دارنده آن موسسات پزشکی است، بنابراین، پزشکان موسسات پزشکی مسئول ثبت نام نادرست هستند. اسناد مربوطه.
سوابق پزشکی بسیار مهم است بخش جدایی ناپذیرفرآیند درمان و تشخیص، اطمینان از تعامل کارکنان پزشکی و نظارت بر وضعیت سلامت بیماران هنگام ارائه مراقبت های پزشکی به بیماران در محیط های سرپایی. فقط مدارک پزشکی اولیه به درستی تکمیل شده (از جمله سوابق پزشکی) به پرسنل پزشکی اجازه می دهد تا در موقعیت های بالینی خاص تصمیمات کافی اتخاذ کنند.
ثبت اسناد پزشکی آماری، که بر اساس آن آمار عوارض و مرگ و میر تولید می شود، بسیار پیچیده است، بنابراین سوء تفاهم یا بی دقتی هنگام پر کردن آن می تواند منجر به خطاهای جدی شود. داده های منعکس شده در پرونده پزشکی یک بیمار سرپایی برای تشکیل یک وضعیت قابل اعتماد مهم است گزارش آماری.
اسناد پزشکی تهیه شده در موسسات پزشکی در اجرای کنترل کیفیت بخش و غیربخشی مراقبت های پزشکی استفاده می شود. افزایش تعداد محاکمه و مراحل قانونی، نیاز به بهبود بیشتر سیستم نظارت بر کیفیت مراقبت های پزشکی و ارزیابی کار کارکنان پزشکی به طور قابل توجهی الزامات نگهداری سوابق پزشکی اولیه را افزایش می دهد. علاوه بر این، پزشک معالج باید دائماً به یاد داشته باشد جنبه قانونینگهداری مدارک پزشکی، رعایت قوانین اولیه برای پر کردن آنها.
با توجه به موارد فوق، لازم است بر امکان سنجی استانداردسازی اسناد پزشکی اولیه تأکید شود، این امر به پزشک کمک می کند تا مهارت های خود را در تهیه آن افزایش دهد و در زمان صرفه جویی کند.
سند اصلی حسابداری اولیه برای مراقبت های سرپایی، پرونده پزشکی سرپایی است - فرم شماره 025/u-87، تایید شده به دستور وزارت بهداشت اتحاد جماهیر شوروی در تاریخ 31 دسامبر 1987.
شماره 1338 "در مورد حفظ فرم جدید پرونده پزشکی سرپایی" (با اصلاحات و اضافات) و فرم شماره 025/u-04 مصوب وزارت بهداشت و توسعه اجتماعی روسیه مورخ 22 نوامبر 2004 شماره 255 «در مورد روش ارائه مراقبت های بهداشتی اولیه به شهروندان واجد شرایط دریافت کیت خدمات اجتماعی" فرم های ثبت نام شماره 025/u-87 و شماره 025/u-04 مطابق دستورالعمل مصوب دستورات مربوطه تکمیل می شود (به پیوست ها مراجعه کنید).
پرونده پزشکی سرپایی اصلی ترین سند پزشکی بیمار است که تحت معاینه و درمان در یک محیط سرپایی قرار می گیرد. برای هر بیمار زمانی که برای اولین بار به دنبال مراقبت های پزشکی در یک مرکز مراقبت های بهداشتی است، آن را پر می کند. کارت پزشکی سرپایی برای شهروندانی که حق دریافت مجموعه ای از خدمات اجتماعی را دارند با حرف "L" مشخص شده است.
^ اصول اولیه نگهداری پرونده پزشکی سرپایی عبارتند از:
شرح وضعیت بیمار، اقدامات درمانی و تشخیصی، نتایج درمان و غیره. اطلاعات لازم;
حفظ گاهشماری رویدادهایی که بر تصمیم گیری بالینی و سازمانی تأثیر می گذارد.
انعکاس در اسناد پزشکی عوامل اجتماعی، فیزیکی، فیزیولوژیکی و سایر عواملی که ممکن است بر بیمار و روند روند آسیب شناسی تأثیر بگذارد.
درک و انطباق پزشک معالج با جنبه های قانونی فعالیت ها، مسئولیت ها و اهمیت اسناد پزشکی.
توصیه هایی به بیمار پس از اتمام معاینه و تکمیل درمان.
پرونده پزشکی سرپایی. الزامات طراحی:
صفحه عنوان کارت پزشکی را مطابق با دستورات وزارت بهداشت اتحاد جماهیر شوروی مورخ 31 دسامبر 1987 به شماره 1338 و وزارت بهداشت و توسعه اجتماعی روسیه مورخ 22 نوامبر 2004 به شماره 225 پر کنید.
منعکس کننده شکایات بیمار، تاریخچه پزشکی، نتایج یک معاینه عینی، تشخیص بالینی (تأیید شده)، اقدامات تشخیصی و درمانی تجویز شده، مشاوره های لازم، و همچنین تمام اطلاعات در مورد نظارت بر بیمار در مرحله قبل از بیمارستان (معاینه های پزشکی پیشگیرانه، نتایج) مشاهده داروخانه، مراجعه به مرکز فوریت های پزشکی و غیره)؛
شناسایی و ثبت عوامل خطر که ممکن است شدت بیماری را تشدید کند و بر نتیجه آن تأثیر بگذارد.
ارائه اطلاعات عینی و معقول برای اطمینان از "محافظت" پرسنل پزشکی از احتمال شکایت یا اقدام قانونی؛
تاریخ هر ورودی را ثبت کنید.
هر ورودی باید توسط یک پزشک (با رمزگشایی نام کامل) امضا شود.
هرگونه تغییر، اضافات را با ذکر تاریخ تغییرات و امضای پزشک تعیین کنید.
اجازه ندهید سوابقی که مربوط به ارائه مراقبت های پزشکی به یک بیمار خاص نیست؛
ورودی های کارت سرپایی باید منسجم، منطقی و متفکرانه باشد.
ارجاع سریع بیمار به جلسه کمیسیون پزشکی و معاینه پزشکی و اجتماعی؛
هنگام ارائه مراقبت های پزشکی اورژانسی و در موارد پیچیده تشخیصی به سوابق توجه ویژه ای داشته باشید.
توجیه درمان تجویز شده برای دسته ترجیحی بیماران؛
صدور نسخه ها را در 3 نسخه برای دسته های ترجیحی بیماران فراهم می کند (یکی در کارت سرپایی چسبانده می شود). پرونده پزشکی یک بیمار سرپایی شامل برگه های اطلاعات بلند مدت(در ابتدای کارت چسبانده شده است) و برگه های اطلاعات عملیاتی.
برگه های اطلاعات بلند مدت منعکس کننده: بخش گذرنامه، برگه علائم سیگنال - گروه خون، فاکتور Rh، واکنش های آلرژیک، منتقل شد بیماری های عفونی.
برگه اطلاعات بلند مدت شامل برگه ای برای ثبت تشخیص های نهایی (تصفیه شده) می باشد. این سوابق برای کامل بودن و صحت سوابق بیماری ضروری هستند. ثبت به موقع تمام تشخیص ها در برگه تشخیص نهایی به پزشک این امکان را می دهد که به راحتی و به سرعت اطلاعاتی را در مورد بیماری های قبلی بیمار به دست آورد که برای ارزیابی وضعیت سلامت او مهم است. درج در برگه تشخیص نهایی به پزشک معالج این امکان را می دهد که مسائل مربوط به مشاهده بالینی، درمان ویژه، نیاز به مشاوره و غیره را نیز حل کند.
متعاقباً پرونده پزشکی بیمار سرپایی با برگه هایی از اطلاعات عملیاتی - به ترتیب رویدادهای جاری - تکمیل می شود. پزشک معالج تاریخ و در برخی موارد ساعت مراجعه به مرکز درمانی را در مدارک پزشکی اولیه ثبت می کند.
با در نظر گرفتن شکایات متقاضی، جزئیات آنها، تاریخچه پزشکی، داده های معاینه عینی، پزشک یک مدل nosological بیمار را ایجاد می کند (دستور وزارت بهداشت روسیه مورخ 03.08.1999 شماره 303 "در مورد اجرای استاندارد صنعتی "پروتکل های مدیریت بیماران""). این مدل مرحله، مرحله بیماری و عوارض احتمالی را در نظر می گیرد. هنگام تشخیص، باید به اعتبار آن توجه ویژه ای شود.
تمام شرایط دردناک و مشکلات سلامتی که در طول تماس پزشک و بیمار شناسایی می شوند، منوط به ثبت و کدگذاری هستند. کدگذاری Nosology بر اساس طبقه بندی آماری بین المللی بیماری ها و مشکلات بهداشتی مرتبط، ویرایش دهم (ICD-10) انجام می شود.
باید توجه ویژه ای به ثبت نسخه های دارویی شود مزیت دسته بیمار.
پرونده پزشکی سرپایی باید شامل موارد زیر باشد:
یادداشت پزشک در مورد قرار ملاقات، تشخیص، نتایج معاینه بیمار در زمان تجویز داروها، تأیید نیاز به آنها.
تاریخ تجویز؛
کپی نسخه های صادر شده که شماره نسخه را نشان می دهد.
دوز و دفعات تجویز داروها.
تاریخ نسخه، شماره آن و نام دارو باید با درج کارت سرپایی مطابقت داشته باشد. داروهای تجویز شده باید مطابق با کدهای بیماری مطابق با ICD-10 باشد. تجویز داروهای ترجیحی برای شهروندانی که در فهرست فدرال افراد دارای حق دریافت ایالت قرار ندارند کمک های اجتماعی، ممنوع است.
در صورت ناتوانی موقتیک سرگذشت تخصصی جمع آوری شده و معاینه ناتوانی موقت انجام می شود. هنگامی که یک بیمار به عنوان ناتوان موقت شناخته می شود، از جمله هنگام بازدید از بیمار در خانه، گواهی ناتوانی برای کار (گواهی) مطابق با دستور وزارت بهداشت و توسعه اجتماعی روسیه مورخ 01.08.2007 شماره 514 صادر می شود. "در مورد نحوه صدور گواهی ناتوانی موقت در کار توسط سازمان های پزشکی" و سایر موارد معتبر اسناد نظارتی. سری، شماره گواهی ناتوانی در کار، مدت تمدید، تاریخ مراجعه بعدی به پزشک ذکر شده است.
در طول معاینات بعدی، پرونده پزشکی سرپایی نشان دهنده پویایی بیماری است. اثربخشی درمان؛ توجیه یا تمدید دوره مرخصی بیمار از کار (تحصیل) یا بستن گواهی ناتوانی در کار (گواهی) داده می شود.
هنگامی که بیمار را به جلسه کمیسیون پزشکی ارجاع می دهد، پزشک با ارزیابی اجباری وضعیت بیمار در طول زمان، تجزیه و تحلیل نتایج معاینه و درمان، اپیکریزی مختصری را که هدف ارجاع را نشان می دهد، تهیه می کند. تعداد روزهای ناتوانی موقت برای آخرین مورد از کار افتادگی موقت و برای 12 ماه گذشته، وجود (یا عدم حضور) یک گروه از کارافتادگی، کار مورد انتظار و پیش آگهی بالینی (با توجیه) نیز ذکر شده است.
سوابق مدارک پزشکی رضایت بیمار برای مداخله پزشکی. این در هنر پیش بینی شده است. 32 ("رضایت به مداخله پزشکی") مبانی قانونگذاری فدراسیون روسیهدر مورد حفاظت از سلامت شهروندان (که از این پس اصول اولیه نامیده می شود)، که بیان می کند که "پیش شرط لازم برای مداخله پزشکی، رضایت آگاهانه داوطلبانه شهروندان است." این نتیجه گیری 3 ویژگی مداخله پزشکی را معرفی می کند:
مقدماتی (بیمار باید زمان داشته باشد تا اطلاعات را مطالعه کند و در مورد گزینه معاینه و درمان پیشنهادی تصمیم گیری کند).
آگاهی (شامل اطلاعاتی در مورد وجود بیماری، روش های درمان، خطرات مرتبط، گزینه های ممکنمداخلات پزشکی، پیامدهای آنها و نتایج درمان. اطلاعات مطابق با قسمت 1 هنر به بیمار ارائه می شود. 31 مبانی)؛
داوطلبانه (بیمار باید در مورد مداخله پزشکی خود تصمیم بگیرد و می تواند با سایر متخصصان مشورت کند).
در مواردی که وضعیت شهروندی اجازه ابراز اراده را به وی نمی دهد و مداخله پزشکی فوری است، موضوع اجرای آن به نفع شهروندی توسط شورا تعیین می شود و در صورت عدم امکان تشکیل شورا، توسط شورا تصمیم گیری می شود. پزشک معالج (وظیفه) مستقیماً با اطلاع رسانی بعدی مقاماتتسهیلات بهداشتی درمانی» (ماده 32 مبانی). در هنر. 32 هیچ مفهومی از نماینده "قانونی" وجود ندارد.
در اسناد پزشکی، رضایت داوطلبانه بیمار برای مداخله پزشکی باید مطابق بند 03.02.10 "فرم رضایت آگاهانه بیمار هنگام انجام پروتکل و اطلاعات تکمیلی برای بیمار و اعضای خانواده" دستور وزارت رسمی باشد. بهداشت روسیه مورخ 03.08.1999 شماره 303 "در مورد معرفی اجرای استاندارد صنعتی "پروتکل های مدیریت بیمار. الزامات عمومی"". فرم رضایت آگاهانه پروتکل برای هر مدل بیمار تنظیم شده است و باید شامل موارد زیر باشد: اطلاعات عمومی:
در مورد علت و پاتوژنز؛
روش های تشخیص، درمان، توانبخشی؛
روشهای پیشگیری اولیه و ثانویه؛
چشم انداز و نتایج مداخله پزشکی؛
عوارض احتمالی، روش ها و نتایج اصلاح آنها؛
تاثیر مداخلات پزشکی بر کیفیت زندگی
"می توان در یک پروتکل چندین شکل رضایت آگاهانه از بیمار ایجاد کرد که منعکس کننده مسائل مربوط به تشخیص بیماری، روش های فردی پیشگیری، درمان و توانبخشی است.
اگر پروتکل مدیریت بیمار حاوی روشهای پیشگیری، تشخیص و درمان باشد که به طور بالقوه برای زندگی و سلامت بیمار خطرناک است، متخصصان باید آنها را در بخش جداگانه‌ای از رضایت آگاهانه برجسته کرده و اطلاعاتی در مورد عوارض احتمالی، روشهای پیشگیری از آنها و روشهای پیشگیری از آنها ارائه کنند. تصحیح
هنگام تدوین شکلی از رضایت آگاهانه، لازم است سنت‌های ایجاد شده در کشور، ذهنیت، محدودیت‌های ملی و مذهبی را در نظر گرفت.
اطلاعات اضافی برای بیمار شامل اطلاعاتی برای خوددرمانی و اطلاعات اعضای خانواده در مورد مراقبت از بیمار، ویژگی های رژیم غذایی، رژیم غذایی و مصرف داروها است. "در مورد معرفی استاندارد صنعت "پروتکل های مدیریت بیماران"").
رضایت به مداخله پزشکی در کلیه موارد معاینه، درمان و سایر اقداماتی که دارای تمرکز پیشگیرانه، تشخیصی، درمانی، توانبخشی یا تحقیقاتی است، توسط پزشک یا سایر متخصصان پزشکی در رابطه با یک بیمار خاص، رسمیت می یابد. باید توسط پزشک معالج و بیمار امضا شود.
مطابق با هنر. 33 ("امتناع از مداخله پزشکی") از اصول "...شهروند یا نماینده قانونی او حق دارد. امتناع از مداخله پزشکییا تقاضای فسخ آن را ... در صورتی که شهروند یا نماینده قانونی وی از مداخله پزشکی امتناع کند، عواقب احتمالی آن باید به شکلی که در دسترس او باشد توضیح داده شود. امتناع از مداخله پزشکی با نشانه عواقب احتمالیبه عنوان درج در مدارک پزشکی (از جمله پرونده پزشکی بیمار که بر اساس آن تنظیم می شود) تهیه می شود و توسط شهروند یا نماینده قانونی وی و همچنین یک کارمند پزشکی امضا می شود.
در صورت فوت بیمار، همزمان با صدور گواهی فوت، درج تاریخ و علت فوت در پرونده پزشکی سرپایی انجام می شود. علت مرگ بیماری یا جراحتی است که زنجیره فرآیندهای بیماری منجر به مرگ می‌شود یا شرایط حادثه یا عمل خشونت‌آمیز که باعث جراحت کشنده شده است. مدارک پزشکی متوفی از کمد پرونده موجود حذف و برای نگهداری به آرشیو منتقل می شود.
در بند 3.2 دستور وزارت بهداشت روسیه شماره 291، FSS روسیه شماره 167 مورخ 06.10.1998 "در مورد تصویب دستورالعمل رویه نظارت بر سازمان معاینه ناتوانی موقت" آمده است که روسای مقامات بهداشتی نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه باید از ذخیره سوابق پزشکی بیماران سرپایی در مراکز مراقبت بهداشتی مطابق با روش تعیین شده اطمینان حاصل کنند. روش نگهداری و جابجایی مدارک پزشکیتوصیه می شود بیمار سرپایی را با دستور پزشک ارشد مرکز بهداشتی درمانی تنظیم کنید. سیستم ذخیره سازی اسناد اولیه پزشکی باید از نقض محرمانه بودن و امکان دسترسی غیرقانونی به آن جلوگیری کند.
پیوست 1
دستورالعمل برای حفظ یک فرم جدید
پرونده پزشکی سرپایی شماره 025/у-871
پرونده پزشکی سرپایی سند اصلی است که وضعیت سلامتی بیمار را منعکس می کند و برای همه افرادی که برای اولین بار مراجعه می کنند پر می شود. موسسه پزشکی.
کارت پزشکی در کلیه موسسات ارائه دهنده خدمات سرپایی، عمومی و تخصصی، شهری و روستایی و مراکز بهداشتی درمانی تکمیل می شود.
توجه:
1. پرونده پزشکی یک بیمار سرپایی پر می شود:
- در موسسات ضد سل - برای بیماران اولیه و مشاوره. برای نیروهای ثبت شده در یک موسسه ضد سل، کارت پزشکی یک بیمار سل پر می شود (فرم شماره 081/u).
– در موسسات درماتوونرولوژی – برای بیماران بیماری های پوستیو بیماران ارجاع شده برای مشاوره؛ برای بیماران مبتلا به بیماری های مقاربتی، کارت یک بیمار مبتلا به بیماری های مقاربتی پر می شود (فرم شماره 065/u برای بیماران مبتلا به بیماری های قارچی، کارت پزشکی بیمار مبتلا به بیماری قارچی پر می شود). 065-1/u)؛
- در کلینیک های دوران بارداری - برای بیماران زنان و زنانی که به دنبال سقط جنین هستند. برای خانم های باردار و بعد از زایمان کارت انفرادی خانم باردار و بعد از زایمان پر می شود (فرم شماره 111/u).
2. در ایستگاه های فلدشر مامایی و مراکز بهداشتی درمانی به جای پرونده پزشکی سرپایی، دفترچه سرپایی نگهداری می شود (فرم شماره 074/u).
با ورود همزمان پرونده های پزشکی جدید به کار کلینیک های سرپایی، کلیه ثبت نام کنندگان، محلی پرستارانو پرستاران متخصص پزشکی کلیه کارها توسط پرستار ارشد و در بخش های درمانی توسط پرستاران ارشد نظارت می شود.
پرونده پزشکی سرپایی شامل فرم هایی برای اطلاعات طولانی مدت و فرم هایی برای اطلاعات عملیاتی است. فرم های اطلاعات بلند مدت شامل علائم هشدار دهنده، برگه ای برای ثبت تشخیص های نهایی، داده های معاینات پیشگیرانه و برگه ای برای ثبت نسخه داروهای مخدر است. آنها از قبل (در چاپخانه) به جلد سخت پرونده پزشکی چسبانده شده اند. فرم‌های اطلاعات عملیاتی شامل درج‌های رسمی برای ثبت اولین ملاقات بیمار با متخصصان زیر است: درمانگر محلی، متخصص قلب، روماتولوژیست، متخصص غدد، جراح، اورولوژیست، متخصص مغز و اعصاب، متخصص گوش و حلق و بینی، چشم‌پزشک، و همچنین درج‌هایی برای بیمار مبتلا به آنفولانزا، عفونت‌های حاد تنفسی، گلو درد، برای ضبط یک مشاوره با سر. بخش، epicrisis مرحله به مرحله در VKK، درج بازدید برگشت. فرم های اطلاعات عملیاتی به صورت تکمیل شده به شانه کارت سرپایی چسبانده می شود زیرا بیمار در یک قرار ملاقات سرپایی و در خانه با متخصصان تماس می گیرد.
^ اطلاعات طولانی مدت در مورد بیمار
در صورت وجود یا شناسایی علائم ذکر شده در این برگه، فرم "علائم سیگنال" توسط پزشک هر تخصص پر می شود. اطلاعات وارد شده با امضا و مهر پزشک تایید می شود.
"برگ ثبت تشخیص های نهایی (تصفیه شده)" توسط پزشکان همه تخصص ها برای هر بیماری که بیمار در سال گزارش برای آن به این موسسه مراجعه کرده است پر می شود. بیماری که برای اولین بار در زندگی بیمار در او تشخیص داده می شود، به تازگی تشخیص داده شده و با علامت "+" (بعلاوه) مشخص می شود. علاوه بر این، اگر بیماری در هنگام درخواست بیماری ایجاد شود، علامت "+" در ستون 3 وارد می شود. اگر بیماری در طول معاینه پزشکی تشخیص داده شود، علامت "+" در ستون 4 وارد می شود. بیماری هایی که می توانند چندین بار عود کنند (گلودرد، آنفولانزا، عفونت های حاد تنفسی، ذات الریه، تروما و غیره) هر بار به تازگی شناسایی می شوند و با علامت "+" (به اضافه) مشخص می شوند. بیماری مزمنی که بیمار در سال های گذشته با آن درمان شده است، در صورت درمان در سال گزارش، دوباره در برگه ثبت می شود، اما با علامت "-" (منهای).
1 تصویب شده به دستور وزارت بهداشت اتحاد جماهیر شوروی مورخ 31 دسامبر 1987 شماره 1338 "در مورد معرفی شکل جدیدی از پرونده پزشکی سرپایی" (با اصلاحات و اضافات).
در مواردی که پزشک نتواند در اولین ویزیت بیمار تشخیص دقیق بدهد، تشخیص فرضی در صفحه مشاهدات فعلی ثبت می‌شود و فقط تاریخ اولین ویزیت در برگه ثبت تشخیص‌های به‌روز درج می‌شود. تشخیص پس از روشن شدن وارد می شود.
در صورتی که تشخیصی که در برگه انجام شده و ثبت شده با دیگری جایگزین شود، تشخیص نادرست خط زده می شود و تشخیص جدیدی بدون تغییر تاریخ اولین بازدید وارد می شود.
اگر یک بیمار به طور همزمان یا متوالی با چندین بیماری که از نظر علت شناسی به یکدیگر مرتبط نیستند تشخیص داده شود، همه آنها در "برگ" ذکر شده اند.
فرم "اطلاعات معاینه حرفه ای" در طول معاینات پیشگیرانه سالانه پر می شود. برای 5 سال طراحی شده است. معاینه با توجه به 15 علامت (قد، وزن بدن، حدت بینایی، فشار داخل چشم، حدت شنوایی، پنوموتاکومتری، فشار خون ECG، معاینه دهان، آزمایش خون، آزمایش ادرار، فلوروگرافی، ماموگرافی، معاینه زنان با اسمیر، معاینه دیجیتالی رکتوم). نتایج معاینه در ستون سال جاری در مطب که معاینه یا معاینه مربوطه از بیمار انجام شده است وارد می شود.
لیست ثبت نسخه داروهای مخدر و داروهایی که می توانند باعث اعتیاد شوند شامل کلیه سوابق کلیه مواد مخدر و سایر داروهایی است که می توانند باعث اعتیاد شوند (فهرست آنها در اطلاعات نامه های وزارت بهداشت اعلام شده است) که توسط پزشکان در کلینیک تجویز می شود. (صرف نظر از تخصص اتحاد جماهیر شوروی، وزارتخانه های بهداشت اتحادیه و جمهوری های خودمختار، روسای ادارات بهداشت منطقه ای و منطقه ای).
کنترل اعتبار تجویز این داروها (بند 3.5 دستور وزارت بهداشت اتحاد جماهیر شوروی مورخ 29 ژانویه 1987 شماره 149-DSP) به پزشکان ارشد مؤسسات پزشکی اختصاص داده شده است.
در تمام موارد، تمام فیلدهای فرم باید به وضوح پر شده و توسط پزشک امضا شود.
^ اطلاعات عملیاتی
درج‌های «معاینه توسط پزشک عمومی»، «درج برای بیمار مبتلا به آنفولانزا، عفونت‌های حاد تنفسی، گلودرد»، «معاینه توسط متخصص قلب»، «معاینه توسط روماتولوژیست»، «معاینه توسط متخصص غدد درون‌ریز» پر شده است. ویزیت اولیه از پزشکان عمومی هنگام معاینه بیمار یا انجام معاینه پزشکی، باید به طرحی که در فرم است، پایبند باشید. برای هر علامت، هنجار تأکید می شود و آسیب شناسی در ستون مناسب وارد می شود. هنگامی که بیمار دوباره درخواست می دهد، "معاینه مجدد" پر می شود. هنگام ثبت نتایج یک معاینه مجدد، فقط پویایی تغییرات در وضعیت بیمار، داده های معاینه، درمان و بررسی توانایی کاری وارد می شود. همه این درج‌ها به‌طور متوالی به جلد پرونده پزشکی در هنگام ویزیت بیمار چسبانده می‌شوند.
درج "اپیکریزیس گام به گام برای VKK" توسط پزشک معالج برای حل مسائل مربوط به معاینه ناتوانی موقت پر می شود. سمت معکوساین درج برای "مشاوره با رئیس بخش" در نظر گرفته شده است که توصیه هایی در مورد معاینه اضافی، تشخیص، درمان، درمان توانبخشی، بررسی توانایی کاری و اشتغال ارائه می دهد.
درج های "معاینه توسط جراح"، "معاینه توسط متخصص گوش و حلق و بینی"، "معاینه توسط چشم پزشک"، "معاینه توسط متخصص مغز و اعصاب"، "معاینه توسط متخصص اورولوژی" در هنگام بازدید اولیه از متخصصان پزشکی پر می شود. آنها به طور مشابه با درج های توصیف شده برای پزشکان عمومی پر می شوند. سوابق بازدیدهای مجدد در فرم های اضافی "بازرسی مجدد" انجام می شود.
نتایج آزمایشات و معاینات، اپیکریزهای نهایی درمان بستری در پرونده پزشکی ثبت می شود.
درج "Census epicrisis از یک پرونده پزشکی" برای وارد کردن اطلاعات مربوط به بیمار هنگام ایجاد فرم تایید شده جدید پرونده پزشکی سرپایی و همچنین هنگام ثبت پرونده پزشکی برای ذخیره در بایگانی در نظر گرفته شده است. این با لیستی از تشخیص های به روز تکمیل می شود.
اگر بیمار در بیمارستانی همراه با کلینیک بستری شود، کارت به بیمارستان منتقل شده و در پرونده پزشکی بستری نگهداری می شود. پس از ترخیص بیمار از بیمارستان یا فوت وی، پرونده پزشکی سرپایی با اپیکریزیس پزشک معالج بیمارستان به کلینیک بازگردانده می شود. در صورت فوت بیمار، همزمان با صدور گواهی فوت پزشکی، ثبت تاریخ و علت فوت در کارت درج می شود. مدارک پزشکی متوفی از پرونده موجود حذف و به بایگانی موسسه پزشکی منتقل می شود.
ضمیمه 2
دستورالعمل برای پر کردن
فرم ثبت نام شماره 025/u-04 "سوابق پزشکی یک بیمار سرپایی"
(مصوب به دستور وزارت بهداشت و توسعه اجتماعی روسیه مورخ 22 نوامبر 2004 شماره 255 "در مورد روش ارائه مراقبت های اولیه بهداشتی به شهروندانی که حق دریافت مجموعه ای از خدمات اجتماعی را دارند")
کارت پزشکی سرپایی (از این پس به عنوان کارت شناخته می شود) اصلی ترین سند پزشکی اولیه یک بیمار است که به صورت سرپایی یا در خانه درمان می شود و برای همه بیماران در اولین مراجعه به یک موسسه پزشکی خاص پر می شود.
یک پرونده پزشکی برای هر بیمار در کلینیک نگهداری می شود، صرف نظر از اینکه او توسط یک یا چند پزشک معالجه می شود.
کارت در کلیه موسسات ارائه دهنده مراقبت های سرپایی عمومی و تخصصی شهری و روستایی اعم از پایگاه های پیراپزشکی و مامایی (از این پس - FAP) مراکز بهداشتی درمانی و پیراپزشکی نگهداری می شود، کارت های پزشکی به صورت محلی در رجیستری است، کارت های شهروندان تحت عنوان برای دریافت مجموعه خدمات اجتماعی با حرف L مشخص شده اند.
هنگامی که بیمار برای اولین بار به دنبال کمک پزشکی (مشاوره) می شود، صفحه عنوان کارت در پذیرش یک موسسه پزشکی پر می شود.
صفحه عنوان کارت حاوی نام کامل موسسه پزشکی مطابق با سند ثبت نام و کد OGRN است.
شماره کارت وارد می شود - شماره ثبت کارت فردی که توسط موسسه پزشکی ایجاد شده است.
در ردیف 1 «بیمه سازمان پزشکی» نشان دهنده نام شرکت بیمه ای است که بیمه نامه اجباری درمان را صادر کرده است.
خط 2 شامل شماره بیمه نامه اجباری درمان مطابق فرم بیمه نامه ارسالی می باشد.
خط 3 حاوی کد مزایا است.
خط 4 شامل شماره بیمه حساب شخصی فردی (SniLS) شهروند در است صندوق بازنشستگیفدراسیون روسیه، که در ثبت نام فدرال افراد دارای حق دریافت کمک های اجتماعی دولتی در قالب مجموعه ای از خدمات اجتماعی تشکیل شده است. قانون فدرالمورخ 17 ژوئیه 1999 شماره 178-FZ "در مورد کمک های اجتماعی دولتی"، مجموعه قوانین فدراسیون روسیه مورخ 30 اوت 2004 شماره 35، هنر. 3607).
نام خانوادگی، نام، نام خانوادگی شهروند، جنسیت، تاریخ تولد، آدرس مکان دائمیاقامت در فدراسیون روسیه مطابق با سند هویت پر می شود.
اگر شهروندی محل اقامت دائمی در فدراسیون روسیه نداشته باشد، آدرس ثبت نام در محل اقامت نشان داده می شود.
شماره تلفن خانه و محل کار از روی کلمات بیمار ثبت می شود.
در سطرهای 13 «سند گواهی حق برخورداری از وثیقه ترجیحی (نام، شماره، سری، تاریخ، که توسط چه کسی صادر شده است)» و 14 «گروه معلولیت» برای سند ارسالی مدخلی درج شده است.
خط 14 شامل گروه ناتوانی بیمار است.
در ردیف 15، یادداشتی در مورد محل کار، موقعیت انجام می شود. اگر آدرس یا محل کار خود را تغییر دادید، بند 16 را پر کنید.
جدول بند 17 «بیماری‌های مشمول نظارت داروخانه‌ای» نشان‌دهنده بیماری‌هایی است که در این مورد مشمول نظارت پزشکی هستند. موسسه پزشکیبا ذکر تاریخ ثبت نام و لغو ثبت نام، سمت و امضای پزشک معالج بیمار.
ورودی‌های این جدول بر اساس «کارت کنترل مشاهده داروخانه» (فرم ثبت نام شماره 030/u-04) انجام می‌شود.
خط 18 مطابق با نتایج آزمایشات آزمایشگاهی تکمیل شده است. خط 19 با توجه به مدارک پزشکی در مورد عدم تحمل دارویی شناسایی شده یا با توجه به بیمار پر می شود.
اگر بیمار در بیمارستانی همراه با کلینیک بستری شود، کارت به بیمارستان منتقل شده و در پرونده پزشکی بستری نگهداری می شود. پس از ترخیص بیمار از بیمارستان یا فوت وی، پرونده پزشکی سرپایی با اپیکریزیس پزشک معالج بیمارستان به کلینیک بازگردانده می شود.
در صورت فوت بیمار، همزمان با صدور گواهی فوت پزشکی، ثبت تاریخ و علت فوت در کارت درج می شود.
مدارک پزشکی متوفی از کمد پرونده موجود حذف و به بایگانی موسسه پزشکی منتقل می شود و به مدت 25 سال در آنجا نگهداری می شود.
ممکن است یک بیمار برای یک بیماری توسط چندین متخصص تحت نظر باشد (مثلاً برای بیماری زخم معده، کوله سیستیت مزمن توسط پزشک عمومی و جراح در جدول موجود در بند 17، چنین بیماری یک بار توسط متخصص ثبت می شود). ابتدا او را تحت نظر پزشكی گرفت. اگر یک بیمار برای چندین بیماری غیر مرتبط با علت شناسی توسط یک یا چند متخصص مشاهده شود، هر یک از آنها در صفحه عنوان ذکر می شود.
اگر ماهیت بیماری بیمار تغییر کند (مثلاً بیماری عروق کرونر قلب به فشار خون اضافه شود)، تشخیص جدید بدون تاریخ ثبت در جدول در صفحه عنوان وارد می شود و ورودی قدیمی خط زده می شود.
باید توجه ویژه ای به ورودی های برگه تشخیص های نهایی (به روز شده) شود، جایی که پزشکان همه تخصص ها تشخیص های ایجاد شده در اولین بازدید از کلینیک و مراقبت های خانگی را در یک سال تقویمی معین وارد می کنند، صرف نظر از اینکه چه زمانی تشخیص داده شده است. ساخته شده: در اولین بازدید یا بازدیدهای بعدی یا در سالهای قبل.
در مواردی که پزشک نتواند در اولین ویزیت بیمار تشخیص دقیق بدهد، تشخیص مفروض در صفحه مشاهدات فعلی ثبت می شود و فقط تاریخ اولین ویزیت در برگه ثبت تشخیص های به روز شده درج می شود. تشخیص پس از روشن شدن وارد می شود.
در صورتی که تشخیص داده شده و ثبت شده در "برگ" با دیگری جایگزین شود، تشخیص "اشتباه" خط زده می شود و تشخیص جدیدی بدون تغییر تاریخ اولین ویزیت وارد می شود.
اگر یک بیمار به طور همزمان یا متوالی با چندین بیماری که از نظر علت شناسی به یکدیگر مرتبط نیستند تشخیص داده شود، همه آنها در "برگ" ذکر شده اند. در صورت انتقال بیماری از مرحله ای به مرحله دیگر (با فشار خون بالا و غیره)، تشخیص ثبت شده مجدداً تکرار می شود که نشان دهنده مرحله جدید است.
اگر زمانی که بیمار درخواست می کند، بیماری کشف شود که بیمار قبلاً برای هیچ موسسه پزشکی مراجعه نکرده است، آنگاه چنین بیماری تازه شناسایی شده در نظر گرفته می شود و روی برگه با علامت + (به اضافه) مشخص می شود. علامت بزنید.
بیماری هایی که می توانند چندین بار در یک فرد دوباره ایجاد شوند (گلودرد، التهاب حاد دستگاه تنفسی فوقانی، آبسه، جراحات و غیره)، هر بار که دوباره رخ می دهند، به تازگی شناسایی شده و در برگه با علامت مشخص می شوند. علامت "+" (به علاوه).
کلیه ثبت های دیگر در پرونده پزشکی توسط پزشک معالج طبق مشاهدات فعلی به روش تجویز شده انجام می شود.
پرونده پزشکی همچنین حاوی سوابق نتایج مشاوره با متخصصان، کمیسیون های پزشکی و غیره است. سوابق پزشکی یک بیمار سرپایی، تاریخچه رشد کودک در رجیستری ذخیره می شود: در کلینیک ها - بر اساس منطقه و در محدوده خیابان ها، خانه ها، آپارتمان ها; در بیمارستان های ناحیه مرکزی و کلینیک های سرپایی روستایی - بر اساس محل و حروف الفبا.
^ برای یادداشت ها
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
^ برای یادداشت ها
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
کارت سرپایی چیست؟ پاسخ این سوال را از این مقاله خواهید آموخت. علاوه بر این، اطلاعاتی در مورد دلیل ایجاد چنین سندی، مواردی که شامل آن می شود و غیره به شما ارائه می شود.
اطلاعات عمومی
کارت سرپایی یک مدرک پزشکی است. در آن، پزشکان معالج سوابق درمان تجویز شده و سابقه پزشکی بیمار خود را نگه می دارند. لازم به ذکر است که چنین کارتی یکی از مدارک اصلی بیماری است که تحت درمان و معاینه به صورت سرپایی و سرپایی است. فرم پرونده پزشکی برای همه یکسان است. این سند برای هر بیمار در اولین مراجعه وی به بیمارستان ایجاد می شود.
پرونده پزشکی و نقش آن در عمل
کارت سرپایی، اول از همه، به عنوان مبنایی برای هرگونه اقدام قانونی (در صورت وجود) عمل می کند. علاوه بر این، پر کردن صحیح سوابق پزشکی بیمار اهمیت آموزشی زیادی برای پزشک دارد، زیرا احساس مسئولیت او را تقویت می کند. همچنین لازم به ذکر است که این سنداغلب در موارد بیمه (در صورت از دست دادن سلامتی شخص بیمه شده) استفاده می شود.
کارت های اشتباه تکمیل شده
اگر پرونده پزشکی یک بیمار سرپایی به اشتباه پر شده باشد یا توسط رجیستری مفقود شده باشد، بیماران می توانند ادعاهای موجهی علیه موسسه داشته باشند. به هر حال، در برخی از کلینیک ها چنین عملی مانند از دست دادن عمدی وجود دارد که معمولاً با نتایج بالینی ضعیف، اشتباهات در تجویز داروها و روش ها و غیره اتفاق می افتد.
یکی از ابزارهای بهبود ایمنی پرونده های بیماران سرپایی، معرفی نسخه های الکترونیکی آنها است. اما این روشدو طرف وجود دارد: به لطف چنین اسنادی، می توانید به راحتی دنباله تغییرات آنها را ردیابی کنید، با این حال، کارت الکترونیکی صادر شده هیچ نیروی قانونی ندارد.
پرونده پزشکی سرپایی شامل فرم هایی برای اطلاعات فوری و بلند مدت است. بیایید محتوای آنها را با جزئیات بیشتری در نظر بگیریم.
- فرم‌های اطلاعات عملیاتی شامل درج‌های رسمی برای ثبت اولین ملاقات بیمار با پزشک و همچنین برای بیماران مبتلا به آنفولانزا، گلودرد و بیماری حاد تنفسی است. علاوه بر این، آنها حاوی درج هایی برای بازدیدهای مجدد برای کمیته مشاوره هستند. چنین فرم هایی با مراجعه بیمار به پزشک در منزل یا در حین ملاقات سرپایی پر می شوند و به ستون فقرات کارت چسبانده می شوند.
- فرم های اطلاعات بلند مدت حاوی علائم هشدار دهنده، اطلاعات مربوط به معاینات پیشگیرانه، برگه هایی برای ثبت تشخیص های از قبل مشخص شده و برگه هایی برای تجویز هرگونه داروی مخدر است. این درج ها معمولاً به روکش کارت متصل می شوند.
اصول اولیه ترسیم نمودار
داشتن کارت سرپایی برای موارد زیر الزامی است:
- شرح وضعیت بیمار، نتایج درمان، اقدامات درمانی و تشخیصی و سایر اطلاعات؛
- حفظ گاهشماری رویدادهایی که بر تصمیمات سازمانی و بالینی تأثیر می گذارد.
- بازتاب عوامل فیزیکی، اجتماعی، فیزیولوژیکی و سایر عواملی که بر بیمار در طول فرآیند آسیب شناسی تأثیر می گذارد.
- درک و انطباق توسط پزشک معالج با تمام تفاوت های ظریف قانونی فعالیت های خود و همچنین اهمیت اسناد پزشکی.
- توصیه هایی به بیمار پس از اتمام معاینه و تکمیل درمان.
شرایط ثبت نام کارت
کارت سرپایی باید توسط پزشک کاملاً طبق قوانین پر شود. او باید:
هر ورودی فقط توسط پزشک معالج با رونوشت نام کامل او امضا می شود. ورودی هایی که هیچ ارتباطی با مراقبت های ارائه شده به بیمار ندارند، مجاز نیستند. تمام یادداشت های موجود در پرونده پزشکی باید متفکرانه، منطقی و منسجم باشد. توجه ویژه ای به سوابقی می شود که در موارد پیچیده تشخیصی و همچنین در ارائه مراقبت های اضطراری نگهداری می شدند.
- کارت الکترونیکی ما، اگر قبلاً ایجاد شده باشد، برای همه افراد کنجکاو باز نیست. رازداری پزشکی به همین شکل باقی خواهد ماند و باقی خواهد ماند. نیازی به تایپ نام خود در اینترنت نیست.
- اما اگر می خواهید تمام مطابقت بین وضعیت خود، خدمات دریافت شده و آنچه روی کارت نوشته شده است را ببینید، باید به کلینیکی که ما به آن وابسته هستیم مراجعه کنید. و در آنجا می توانید با پزشک محلی و معالج خود صحبت کنید. او به شما خواهد گفت که توسعه نقشه در چه مرحله ای است. و احتمالاً صفحاتش را روی صفحه مانیتور نشان می دهد.
اگر چنین نیازی وجود دارد، باید یک کوپن برای قرار ملاقات با یک درمانگر محلی بگیرید و در حال حاضر در قرار ملاقات تمایل خود را برای دیدن آن صدا کنید، می توانید به سرپرستار نزدیک شوید (سریعتر از پزشک به او خواهید رسید) با چنین درخواستی - آنها رد نخواهند کرد. اما کارت الکترونیکی همان چیزی را خواهد داشت، همان اطلاعات کارت کاغذی.
کارت الکترونیکی سندی نیست که بیمار بتواند تا زمانی که سیستم الکترونیکی تنظیم نشده باشد در حوزه عمومی مشاهده کند. هنوز همه پزشکان در مطب خود رایانه ندارند، هیچ پایانه ای برای بیمه نامه های الکترونیکی وجود ندارد و پزشکان از بیماری ها در مقابل خود بیمار محافظت می کنند. آنها به شما یک کارت معمولی نمی دهند و حتی کمتر از آن اکنون به شما کارت الکترونیکی نمی دهند. تا زمانی که تصمیم بگیرند چگونه داده هایی را که بیمار نیازی به دیدن آنها ندارد رمزگذاری کنند.
و جالب ترین چیز این است که بیمار باید خودش داده ها را برای کارت الکترونیکی جمع آوری کند. یعنی دیگر همان کارتی که در درمانگاه نگهداری می شود نخواهد بود.
یعنی پزشکان تمام بیماری های بیمار را در رایانه هایشان می بینند، اینکه چقدر بیمار بوده اند، کجا درمان شده اند. اما بیمار فقط می تواند نام بیماری ها را ببیند.
پزشکان مخالف این هستند که بیماران کار بیهوده پزشکان را ببینند و پزشکان مخالف ترساندن بیماران با نام های ترسناک بیماری ها هستند.
اما اگر او موافقت کرد که سابقه پزشکی شما را چاپ کند، می توانید آن را در مطب درمانگر ببینید.
صادقانه بگویم، من حتی نمی دانستم چنین چیزی وجود دارد فرصت جدیدپرونده پزشکی الکترونیکی خود را مشاهده کنید معلوم می شود که پزشک معالج حق ندارد از شما امتناع کند و در اولین درخواست شما باید بدون هیچ سوالی اطلاعات موجود در مورد وضعیت سلامتی شما را به فلش مموری یا هارد قابل حمل منتقل کند.
بستگان من در یکی از بیمارستان ها به عنوان برنامه نویس کار می کند. همانطور که تیو به درستی می نویسد، این او بود که شروع به اجرای این برنامه اطلاعاتی سامسون کرد. همه چیز را از او پرسیدم). این یک برنامه ویژه در سراسر روسیه است. پزشکان تمام اطلاعات مربوط به بیماران را در رایانه وارد این برنامه می کنند. و مثلاً در مسکو می توانند وارد شوند و فوراً همه چیز را بخوانند و مشاوره یا نظر بدهند. او همچنین می گوید که پزشکان هنوز پرونده پزشکی را با دست نگه می دارند، زیرا این گونه اعتماد بیشتر است. سوابق الکترونیکی پزشکی به هیچ یک از بیماران نشان داده نمی شود و بیماران به دلیل بی اطلاعی از این پرونده ها سوالی نمی کنند.
مدارک الکترونیکی پزشکی طبق برنامه ریزی کارشناسان باید جایگزین پرونده های کاغذی شود که از قدیم الایام پزشکان و پرستاران آن را تکمیل می کردند و اکنون به تنهایی پر می کنند. اکنون سیستم‌های اطلاعاتی پیاده‌سازی شده‌اند که به شما امکان می‌دهد پرونده الکترونیکی پزشکی هر بیمار را در هر شهری که قبلاً تحت پوشش این سیستم قرار دارد، مشاهده کنید. اما این فقط در دسترس آن دسته از متخصصانی است که با توجه به موقعیت خود به این سیستم اطلاعاتی یکپارچه دسترسی دارند. با این حال، هیچ کس محرمانه بودن پزشکی را لغو نکرده است.
اگر شخصی رمز عبور را داشته باشد می تواند کارت های وارد شده به این سامانه را مشاهده کند.
و اگر آن را نداشته باشد، فقط از طریق پزشک معالج خود می تواند سعی کند به آن نگاه کند.
فکر می کنم پرونده الکترونیکی پزشکی با ارائه پاسپورت توسط پزشک معالج یا با دستور پزشک ارشد بیمارستان قابل نمایش باشد. اما در حالی که مردم هنوز در مورد چنین نکات ظریفی در پزشکی اطلاعات کمی دارند، در صورت لزوم از سوابق پزشکی دست نویس استفاده می کنند.
پرونده الکترونیک پزشکی از سال 2013 در روسیه معرفی شده است. چندین مورد قبلاً توسعه یافته اند محصولات نرم افزاری - سیستم های اطلاعاتیمانند Samson یا Medialogue. آنها اکنون در مناطق مختلف برای انتخاب بهترین و یکنواخت کردن آن در سراسر روسیه آزمایش می شوند.
مدارک پزشکی الکترونیکی یکی از ماژول های این سیستم های اطلاعاتی است. آنها مشابه تاریخچه های پزشکی هستند که در بیشتر موارد هنوز توسط پزشکان با دست نوشته می شود. در اینجا می توانید مطالعه کنید که پرونده الکترونیک پزشکی چیست. من به نوعی مطمئن نیستم که چنین اسنادی در دسترس بیماران باشد. با این حال، بیماران اجازه ندارند تاریخچه پزشکی را به صورت دست نویس تحویل دهند. مفهوم رازداری پزشکی وجود دارد که پزشک موظف به حفظ آن است. بنابراین فکر نمی‌کنم بیماران اجازه دسترسی به پرونده الکترونیکی پزشکی را داشته باشند.
صفحه این نقشه به شکل زیر است:
حتی از این تصویر هم مشخص است که ممکن است علاقه کمی برای یک بیمار ساده در اینجا وجود داشته باشد. همه چیز به زبان حرفه ای با اصطلاحات خاص ارائه شده است.
اگرچه در سایت دیگری، در اینجا، نشانه ای از وجود دارد حساب شخصی بیمار، به عنوان یک سرویس آنلاین جداگانه:
شاید پس از ثبت نام از طریق حساب شخصی خود، بتوانید اطلاعاتی در مورد نتایج آزمایش، تشخیص، روش ها و غیره دریافت کنید. اما برای تحقق این امر، این سرویس باید در دسترس عموم قرار گیرد.
سوابق پزشکی الکترونیکی به گونه ای طراحی شده اند که به پزشک در هر بیمارستان یا کلینیک اجازه می دهد تا به سابقه پزشکی بیمار دسترسی داشته باشد. آنها اجرای آنها را در سال 2013 آغاز کردند و قول دادند که در سال 2014 به طور کامل به آنها روی بیاورند.
اما، متأسفانه، حتی امروز، در سال 2016، همه مناطق با EHR کار نمی کنند.
برای اطمینان از حریم خصوصی داده های ذخیره شده روی کارت، از رمز عبور محافظت می شود. پزشکان به رمز عبور دسترسی دارند. همچنین باید امکان دسترسی به کارت از طریق حساب شخصی بیمار وجود داشته باشد. اما متاسفانه امروزه عملا اجرا نمی شود. بنابراین، اکنون قابل قبول ترین گزینه این است که از پزشک بخواهید اطلاعات کارت را به یک رسانه الکترونیکی (فلش درایو) منتقل کند.
اگر نیاز به مشاهده پرونده الکترونیکی پزشکی (EMR) خود دارید، می توانید با پزشک محلی یا معالج خود تماس بگیرید و او محتویات آن را روی فلش مموری شما می ریزد و شاید صفحاتی را که به آنها علاقه دارید در مانیتور رایانه کاری شما نشان دهد. . به عنوان مثال این:
برای مشاهده پرونده الکترونیکی پزشکی خود، باید با پزشک محلی خود در محل سکونت خود تماس بگیرید، زیرا اطلاعات فقط در رایانه وی است و در شبکه اجتماعی پست نمی شود.
سوابق پزشکی الکترونیکی نه تنها دیروز در روسیه معرفی شد. البته این سیستم هنوز همه سکونتگاه ها را پوشش نمی دهد. من تقریباً مطمئن هستم که ساکن یک روستای کوچک دورافتاده حتی اگر بخواهد نمی تواند کارت الکترونیکی خود را مشاهده کند. قابلیت های فنیکافی نیست
در مورد مکان های بزرگتر، باید بدانید:
